112AM100｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．座位時の体幹を安定させる。

この問題のポイント

進行期パーキンソン病の人の食事援助を問う問題です。鍵となる記述は「食事中に姿勢が崩れることが多く、むせや食べこぼしがある」で、むせと食べこぼしの背景に座位の不安定さがあると読み取れるかが問われています。また「握力は低下しているが、スプーンで自力摂取できている」ことから、残っている機能を生かす援助が求められていると判断します。

解説

事例から読み取る情報

• 75歳男性。パーキンソン病と診断されて15年、レボドパを7年間内服している
• Hoehn & Yahr重症度分類ステージⅣで、高度の機能障害がある。起立や歩行はかろうじて介助なしで可能だが、日常生活に部分的な介助を要する段階である
• 握力は低下しているが、スプーンを使って自力で食事を摂取できている
• 食事中に姿勢が崩れることが多く、むせと食べこぼしがある
• 妻の腰痛が増強したため、予定を早めて介護老人保健施設の短期入所（短期入所療養介護）を利用している

パーキンソン病で姿勢が崩れ、むせが起こる理由

パーキンソン病の4大症状は、静止時振戦、筋固縮（強剛）、無動・寡動、姿勢反射障害です。ステージⅢ以降は姿勢反射障害が現れます。体幹の固縮も加わるため、前傾前屈姿勢になったり体が一方に傾いたりして、座位を長く保つことが難しくなります。食事の後半には疲労も重なり、骨盤が後ろに倒れて背中が丸まる、ずり落ちる、横に傾くといった形で姿勢が崩れていきます。

パーキンソン病では嚥下機能そのものも低下します。舌や咽頭の動きが緩慢になり、嚥下反射の遅れや咳反射の低下が起こるため、むせを伴わない不顕性誤嚥も起こりやすくなります。誤嚥性肺炎は、パーキンソン病の人の重要な死因の一つです。

姿勢の崩れは、次のような悪循環を生みます。

• 体幹が後ろに倒れたりずり落ちたりすると顎が上がり、頸部が伸展する。すると咽頭と気管が一直線に近づき、食塊が気道に入りやすくなる
• 体幹が傾くと、スプーンを口元へ運ぶ上肢の動きが不安定になり、食べこぼしが増える
• 姿勢を保つために余計な力を使うので疲れやすくなり、摂取量も減る

つまり、Aさんのむせと食べこぼしは、どちらも座位の不安定さに根本があります。援助で最初に整えるべきは体幹の安定です。

体幹を安定させる具体的な方法

• 深く腰かけて骨盤を起こし、背もたれとの隙間をクッションで埋める
• 足底を床または足台にしっかりつけ、股関節と膝関節がおよそ直角になるようにする
• 体が傾く側にクッションを入れ、側方から支える
• テーブルは、肘をのせて前腕を楽に動かせる高さに調整する
• 車椅子で食べる場合は、座面がたわんで骨盤が後傾しやすい。クッションで補正するか、可能なら安定した椅子に移る
• 顎を軽く引いた頸部前屈位を保ち、食事の途中で姿勢が崩れたらその都度直す

自力摂取を支える工夫

握力の低下には柄を太くしたスプーン、振戦や食器のずれには滑り止めマット、すくいにくさには縁の立った皿など、自助具を活用します。一口量は少なめにし、飲み込んだことを確かめてから次を口に運ぶよう声をかけます。

レボドパを長期に内服していると、薬の効果が切れる時間帯に症状が悪化するウェアリング・オフ現象が起こりやすくなります。症状が落ち着いている時間帯（オンの時間）に食事ができるよう、服薬時刻と食事時刻の関係にも注意します。

短期入所は、家族の介護負担軽減（レスパイト）とともに、本人の生活機能を維持する場でもあります。入所中に自立度を下げないことが、夫婦2人の在宅生活を続けることにつながります。

選択肢の確認

1．頸部を後屈した体位にする。：頸部を後屈すると、咽頭から気管への通り道が直線的になり、喉頭も挙上しにくくなるため、食塊が気道に流れ込みやすくなり誤嚥の危険が高まります。誤嚥予防の基本は、顎を軽く引いた頸部前屈位です。前屈させると咽頭と気管の間に角度がつき、気道の入口が狭まって、食塊が食道へ導かれやすくなります。重度の嚥下障害でリクライニング位をとる場合も、枕で頭部を支えて頸部を前屈させるのが原則です。救命処置での「気道確保＝頭部後屈」と取り違えないよう注意します。

2．座位時の体幹を安定させる。：正答。食事中の姿勢の崩れが、むせと食べこぼしの両方の背景になっています。深く腰かけて足底を接地させ、クッションで背部と側方を支えて体幹を安定させると、頸部前屈位を保ちやすくなり誤嚥を防げます。スプーンを口元へ運ぶ動作も安定するので、握力が低下していても自力で食べ続けやすくなります。

3．食後に嚥下体操を実施する。：嚥下体操は、深呼吸、首や肩の運動、口唇・頬・舌の運動、発声などで構成されます。食事に使う筋肉をほぐして覚醒を促す、食前の準備運動として行うものです。食後に行っても、その食事中の誤嚥予防にはつながりません。間接訓練として食事と関係なく行うことはありますが、食事援助としては食前が基本です。食後は、胃内容の逆流による誤嚥を防ぐためしばらく座位を保ち、口腔内に残った食物を取り除く口腔ケアを行います。

4．こぼさずに摂取できるよう全介助する。：Aさんは握力が低下していてもスプーンで自力摂取できており、食べこぼしの主な原因は摂取能力の不足ではなく姿勢の崩れです。全介助にすると残存機能を使う機会が失われ、上肢機能や日常生活動作の低下、食べる意欲や自尊心の低下を招きます。本人の嚥下のペースと合わない介助は、かえって誤嚥の危険を高めることもあります。姿勢の修正、自助具、環境の調整で自力摂取を支え、介助は後半に疲労がみられるときに一部を手伝うなど、必要な部分に限ります。自力摂取が困難になる段階（ステージⅤなど）では、介助の比重が大きくなります。

覚えるポイント

• パーキンソン病の4大症状は、静止時振戦、筋固縮、無動（寡動）、姿勢反射障害。姿勢反射障害はHoehn & YahrステージⅢから現れる
• Hoehn & Yahr分類：Ⅰ 一側性、Ⅱ 両側性で姿勢反射障害なし、Ⅲ 姿勢反射障害ありでADLは自立、Ⅳ 高度障害で部分介助、Ⅴ 車椅子またはベッド上で全介助。ステージⅢ以上かつ生活機能障害度2度以上が、指定難病の医療費助成の重症度基準
• 誤嚥予防の食事姿勢は、体幹の安定（深く腰かける、足底を接地する、クッションで支える）と頸部の軽度前屈。頸部後屈は誤嚥を招く
• 嚥下体操は食前の準備運動。食後は座位保持と口腔ケアを行う
• 自力摂取できる人には全介助にせず、太柄スプーン、滑り止めマット、縁の立った皿などの自助具と環境調整で残存機能を生かす
• レボドパの長期内服ではウェアリング・オフが起こりやすいので、症状の落ち着いたオンの時間帯に食事を設定する