112AM101｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．ウェアリングオフ現象

この問題のポイント

長期にレボドパを内服しているパーキンソン病患者にみられる、運動症状の日内変動を見分ける問題です。鍵は「食後に薬を内服すると症状は改善するが、内服して2時間後には同じような症状が現れる」という記述です。症状の悪化が服薬時刻と対応して規則的に起きているかどうかで、似た現象と区別します。

解説

事例から読み取る手がかり

• 診断から15年、レボドパの内服開始から7年がたっています。罹病期間も治療期間も長い、進行期の患者です。
• Hoehn & Yahr重症度分類ステージⅣ、要介護2です。自力だけで生活するのは難しく、日常生活に部分的な介助を要する段階です。
• 今回は、急に表情がなくなる（仮面様顔貌）、声が聞きとれないほど小さくなる（小声）、手足が震える（振戦）といった症状がみられました。これらはパーキンソン病の運動症状そのもので、薬が効いていない「オフ」の状態を示しています。
• 内服すると症状は改善し（オン）、内服の2時間後には再び同じ症状が出ます。症状の変動が服薬と連動しています。

レボドパの効果が短くなる機序

パーキンソン病では、中脳黒質のドパミン神経が変性・脱落し、線条体のドパミンが不足します。ドパミンそのものは血液脳関門を通過できません。そのため、前駆物質のレボドパを投与します。レボドパは脳内でドパミンに変換され、不足を補います。

レボドパは血中から速やかに消失する薬です。それでも病初期は、残っているドパミン神経がドパミンを蓄えます。蓄えたドパミンを少しずつ放出して、血中濃度の変動を和らげる役割を果たします。そのため1日数回の内服でも、効果は安定して続きます。

病気が進行してドパミン神経がさらに減ると、この蓄える力が低下します。すると、薬の効果が血中濃度の上下をそのまま反映するようになります。1回の服薬で効果が続く時間が短くなり、次の服薬時刻より前に効果が切れて、症状が再び現れます。これがウェアリングオフ現象です。長期にレボドパを内服している患者にみられます。ただし、レボドパがドパミン神経を傷めて起こるわけではありません。主な原因は、病気の進行によってドパミン神経が減ることです。

Aさんは1日3回内服しているので、服薬と服薬の間は数時間あきます。それなのに効果は2時間ほどで切れ、次の服薬を待たずに症状が再び現れています。服薬と対応した「オン→オフ」の規則的な変動なので、ウェアリングオフ現象と判断できます。問題文の「急に表情がなくなり」という表現からは、突然の切り替わりを連想するかもしれません。しかし判断の根拠にすべきなのは、症状と服薬時刻との関係です。

レボドパ長期治療中にみられる運動合併症の整理

• ウェアリングオフ：服薬時刻と関連し、次の服薬前に効果が切れます。症状が出る時間をある程度予測できます。
• オンオフ：服薬時刻と関係なく、スイッチを切り替えるように急にオンとオフが入れ替わります。予測は困難です。
• ジスキネジア：自分の意思によらない不規則な不随意運動で、多くは血中濃度が高い時期に出ます。薬が効きすぎている状態を示します。
• 効き始めが遅れる（ディレイドオン）、効かない（ノーオン）：食後の内服やたんぱく質の多い食事で、レボドパの吸収や脳への移行が妨げられることが一因です。

治療と看護への生かし方

ウェアリングオフに対しては、医師が次のように処方を調整します。

• 1日の服薬回数を増やす（1回量を分割する）。
• COMT阻害薬を併用する。レボドパの分解を抑えて、効果を長持ちさせます。
• MAO-B阻害薬を併用する。脳内でドパミンの分解を抑えます。
• 作用時間の長いドパミンアゴニストを併用する。

看護師の役割は、服薬時刻と、症状が出た時刻・消えた時刻を記録し（症状日誌）、医師に正確に伝えることです。この記録が処方調整の根拠になります。

生活行動をオンの時間帯に合わせる工夫も重要です。Aさんは食事中に姿勢が崩れ、むせや食べこぼしがあります。食事・入浴・リハビリテーションは、薬が効いている時間に計画します。オフの時間帯は転倒と誤嚥の危険が高まるため、見守りを強めます。

抗パーキンソン病薬を自己判断で急に中止すると、悪性症候群（高熱、筋強剛、意識障害、CK上昇など）を起こすおそれがあります。服薬を確実に続けられるよう支援します。短期入所中にみられた変化は、家族やケアマネジャーとも共有します。

選択肢の確認

1．オンオフ現象：服薬時刻と関係なく、スイッチが切り替わるように突然オンとオフが入れ替わる現象です。Aさんの症状は、内服後に改善し、内服の2時間後に再び悪化するという、服薬と対応した変動です。そのため、この現象には当たりません。症状の出現が服薬時刻と結びつかず、予測できない場合に、この現象を考えます。「急に」という表現につられて選ばないように注意します。

2．ジスキネジア：レボドパの血中濃度が高い時期に出やすい不規則な不随意運動です。口をもぐもぐさせる、体や手足をくねらせるといった動きがみられ、薬が効きすぎたときの症状といえます。Aさんにみられるのは、表情の乏しさや小声といった動きの減少と振戦で、薬が切れた時間帯に出ています。つまり正反対の状態です。規則的な静止時振戦と、不規則な不随意運動を混同しないことが大切です。なお、抗精神病薬を長期に使用した場合にも、口の周りなどに遅発性の不随意運動が起こります。原因となる薬とあわせて区別して覚えます。

3．アナフィラキシー反応：原因物質にさらされた後、短時間のうちに複数の臓器に症状が急激に現れる全身性のアレルギー反応です。じんま疹などの皮膚症状、喘鳴・呼吸困難、血圧低下などがみられます。Aさんには皮膚・呼吸・循環の異常を示す記述はなく、みられるのはパーキンソン病の運動症状です。また、薬が原因であれば内服後に症状が出たり悪化したりします。Aさんは逆に、内服後に改善し、時間がたつと再び悪化しています。これは薬の効果が切れていく経過で、アレルギー反応とは薬との関係が逆なので当てはまりません。内服や注射の直後にじんま疹、呼吸困難、血圧低下などが現れたときに、この反応を疑います。

4．ウェアリングオフ現象：正答。病気の進行によってドパミン神経が減り、レボドパから作られたドパミンを蓄えて少しずつ放出する力が低下します。そのため、1回の服薬で効果が続く時間が短くなる現象です。長期にレボドパ治療を受けている進行期の患者にみられ、次の服薬前に効果が切れて症状が再び現れます。Aさんは内服後に症状が改善し、内服の2時間後に仮面様顔貌、小声、振戦が再び出ています。服薬と対応した変動であり、この現象に合致します。

覚えるポイント

• ウェアリングオフは服薬時刻と関連して効果が切れる現象、オンオフは服薬時刻と無関係に急に切り替わる現象です。ウェアリングオフの主な原因は、病気の進行によるドパミン神経の減少です。
• ジスキネジアは血中濃度が高いとき（効きすぎ）に出る不随意運動で、振戦とは別の症状です。抗精神病薬の長期使用で起こる遅発性ジスキネジアとも区別します。
• パーキンソン病の4大症状は、静止時振戦、筋強剛（固縮）、無動・寡動、姿勢反射障害です。ほかに仮面様顔貌、小声、小刻み歩行、すくみ足、嚥下障害がみられ、便秘や起立性低血圧などの自律神経症状も現れます。
• 看護では、服薬時刻と症状の関係を記録して医師に伝えます。食事・入浴・リハビリはオンの時間に行い、オフの時間は転倒・誤嚥に注意します。抗パーキンソン病薬を急に中止すると、悪性症候群の危険があります。
• Hoehn & Yahr重症度分類の各ステージは次のとおりです。Ⅰは症状が片側のみ、Ⅱは両側に出るが姿勢反射障害はない段階です。Ⅲで姿勢反射障害が出ますが、生活はまだ自立しています。Ⅳでは自力だけの生活が難しくなり、部分的な介助が必要です（支えなしの起立・歩行はどうにか可能）。Ⅴでは、介助なしでは車いすまたは寝たきりの生活となります。指定難病の医療費助成は、原則としてステージⅢ以上かつ生活機能障害度2度以上が対象です。