112AM079｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．左心房内圧が上昇する。

この問題のポイント

僧帽弁狭窄症の病態を、僧帽弁がどこにあり、狭くなると血液がどこで滞るかという血流の順序から理解しているかを問う問題です。僧帽弁は左心房と左心室の間にあるため、狭窄すると上流の左心房に圧がかかります。そこから肺うっ血、心房細動、血栓塞栓症へと病態が広がります。あわせて、大動脈弁狭窄症との症状の違い、聴診部位、原因の区別も問われています。

解説

僧帽弁の位置と働き

左心系の血液は、肺静脈 → 左心房 → 僧帽弁 → 左心室 → 大動脈弁 → 大動脈の順に流れます。僧帽弁は拡張期に開いて左心房の血液を左心室へ送り、収縮期に閉じて逆流を防ぎます。弁尖は前尖と後尖の2枚です。

狭窄によって起こること

僧帽弁狭窄症では、弁尖の肥厚、交連部（弁尖どうしの境目）の癒合、腱索の短縮によって、弁が十分に開かなくなります。正常の弁口面積はおよそ4〜6cm²で、1.5cm²以下になると高度狭窄とされます。拡張期に血液が左心室へ流れにくくなるため、左心房に血液が残り、左心房圧が上昇します。これが正答の根拠です。

左心房圧の上昇は、次のように上流へ波及します。

• 左心房の拡大：心房細動を起こしやすくなります。拡大した左心房、特に左心耳では血流がよどみ、血栓ができます。この血栓がはがれると、心原性脳塞栓症などの全身の塞栓症を起こします。
• 肺うっ血：肺静脈や肺毛細血管の圧が上がり、労作時呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、血痰・喀血がみられます。
• 肺高血圧から右心不全へ：進行すると右心室に負荷がかかり、頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫が出現します。

一方、左心室には血液が十分に入らないため、左心室自体は拡大も肥大もしにくく、心拍出量が低下しやすくなります。

頻脈になると拡張期が短くなり、狭い弁口を血液が通る時間が減るため、左心房圧はさらに上がります。心房細動の発症、発熱、運動、妊娠などをきっかけに、急に肺うっ血が悪化することがあります。看護では次の観察が重要です。

• 脈拍数とリズムの変化
• 呼吸困難や起坐呼吸の有無
• 麻痺や言語障害などの塞栓症状

心房細動を合併した中等度以上の僧帽弁狭窄症では、抗凝固薬としてワルファリンが用いられます。治療には、経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）や弁置換術もあります。

原因

多くはリウマチ熱の後遺症です。リウマチ熱はA群β溶血性レンサ球菌感染の後に起こります。抗菌薬の普及でリウマチ熱が減ったため、僧帽弁狭窄症は減少しています。高齢者では、弁輪石灰化による変性性のものもみられます。

聴診所見

僧帽弁領域は心尖部（左第5肋間鎖骨中線付近）です。僧帽弁狭窄症では次の所見がみられます。

• 低調な拡張期ランブル（左側臥位にして、聴診器のベル型で聴くと聴取しやすい）
• Ⅰ音の亢進
• 僧帽弁開放音

洞調律の場合は、心房収縮によって拡張期の終わり（前収縮期）に雑音が強まります。心房細動になると心房収縮がなくなるため、この増強は消えます。

選択肢の確認

1．弁口面積が拡大する。：僧帽弁狭窄症は、弁尖の肥厚や交連部の癒合で弁が十分に開かなくなる病態です。弁口面積は正常のおよそ4〜6cm²から狭小化するため、「拡大」は病名の「狭窄」と正反対の記述です。弁の病気は、開くときに通りにくい「狭窄」と、閉じるときに漏れる「閉鎖不全（逆流）」に分けて考えると、取り違えを防げます。

2．左心房内圧が上昇する。：正答。僧帽弁は左心房の出口にあたるため、狭窄すると拡張期に血液が左心室へ流れにくくなり、上流の左心房に血液と圧がたまります。この左心房圧の上昇が、左心房拡大、心房細動、血栓塞栓症、肺うっ血、肺高血圧、右心不全という一連の病態の出発点です。

3．狭心痛を合併することが多い。：狭心痛が問題になりやすいのは大動脈弁狭窄症で、狭心痛・失神・心不全が三徴とされます。大動脈弁狭窄症では、左心室が高い圧で血液を押し出すため求心性に肥大して心筋の酸素需要が増え、さらに心拍出量と冠血流が減ることで心筋虚血が起こります。僧帽弁狭窄症では左心室に圧負荷がかからないため、主症状は狭心痛ではなく、肺うっ血による呼吸困難や、心房細動と塞栓症です。

4．弁尖の先天的な3尖化が原因となる。：僧帽弁はもともと前尖と後尖の2枚からなり、先天的な3尖化は僧帽弁狭窄症の原因として位置づけられていません。弁尖の数の先天異常で重要なのは大動脈弁二尖弁です。大動脈弁は本来3尖ですが、2尖で生まれると大動脈弁狭窄症や閉鎖不全症の原因になります。僧帽弁狭窄症の原因の大半はリウマチ熱の後遺症で、先天性のものはまれです。

5．胸骨右縁第2肋間で心雑音を聴取する。：胸骨右縁第2肋間は大動脈弁領域で、大動脈弁狭窄症の収縮期駆出性雑音が最もよく聴かれ、頸部へ放散する部位です。僧帽弁狭窄症の雑音は、心尖部で聴かれる拡張期ランブルです。ほかの聴診部位として、胸骨左縁第2肋間が肺動脈弁領域、胸骨左縁第4肋間が三尖弁領域です。胸骨左縁第3肋間はエルブ領域と呼ばれ、大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音が聴かれやすい部位です。

覚えるポイント

• 狭窄は「上流の渋滞」と考えます。僧帽弁狭窄症では、左心房圧上昇 → 肺うっ血 → 肺高血圧 → 右心不全と進みます。左心房拡大 → 心房細動 → 左心房血栓 → 脳塞栓症の流れもセットで覚えます。
• 聴診部位は、大動脈弁が胸骨右縁第2肋間、肺動脈弁が胸骨左縁第2肋間、エルブ領域が胸骨左縁第3肋間、三尖弁が胸骨左縁第4肋間、僧帽弁が心尖部（左第5肋間鎖骨中線付近）です。
• 雑音の時相は「弁が開く時期に狭窄、閉じる時期に逆流」で判断します。僧帽弁狭窄症と大動脈弁閉鎖不全症は拡張期、大動脈弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症は収縮期の雑音です。
• 大動脈弁狭窄症の三徴は、狭心痛・失神・心不全です。
• 原因は、僧帽弁狭窄症がリウマチ熱の後遺症、先天性の二尖弁は大動脈弁の異常と区別します。
• 僧帽弁狭窄症は頻脈で悪化します。心房細動の発症、発熱、妊娠、運動は、肺うっ血を増悪させる要因です。