112AM119｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．胸部痛

この問題のポイント

食道静脈瘤硬化療法（EIS）で注入する硬化剤が、食道の壁にどのような作用を及ぼすかを理解しているかを問う問題です。判断の手がかりは2つあります。1つは「硬化療法を受けた直後」という時期の限定で、もう1つは治療前のバイタルサインが安定し、血小板とPTも保たれているという情報です。硬化剤は食道壁に化学的な炎症や組織障害を起こすため、直後に最も注意すべき症状は胸部痛になります。

解説

事例の整理

Aさんは、アルコール性肝硬変とアルコール依存症のある57歳の男性です。肝硬変による門脈圧亢進症で食道静脈瘤ができ、それが破裂して入院しました。

• 入院時：血圧92/50mmHg、脈拍98/分で、脈拍が収縮期血圧を上回っていました（ショック指数98÷92≒1.07）。呼吸数22/分とやや速く、呼びかけへの反応も遅いことから、出血によるショックが疑われる状態でした。当日に緊急の内視鏡的治療を受け、その後は吐血していません。
• 入院7日の治療前：体温36.7℃、呼吸数16/分、脈拍72/分、血圧126/70mmHgで、循環動態は安定しています。
• 止血機能：血小板15万/μL、PT85%で保たれています。

したがって、この時点の硬化療法は、止血が得られた後に再出血を防ぐ目的で行う待機的な治療と考えられます。出血やショックが差し迫った状況ではありません。そのため、「治療そのものによって直後に何が起こるか」を考えることが解答の鍵になります。

食道静脈瘤と内視鏡的治療

肝硬変で門脈圧が上昇すると、門脈血は肝臓を迂回して側副血行路へ流れます。その結果、食道下部から胃上部にかけて粘膜下の静脈が拡張・蛇行し、静脈瘤になります。静脈瘤が破裂すると大量の吐血を起こし、生命にかかわります。内視鏡的治療には主に次の2つがあります。

• 内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）：静脈瘤をゴムのリングで縛り、血流を止めます。手技が比較的簡便で、緊急止血によく用いられます。
• 内視鏡的硬化療法（EIS）：内視鏡下に静脈瘤の内部や周囲へ硬化剤を注入します。血管内に血栓をつくり、周囲の組織を線維化させて静脈瘤を消失させます。

硬化療法後に起こること

硬化剤は、化学的な刺激で血管内皮と周囲の組織に炎症や壊死を起こすことで効果を発揮します。そのため、治療の直後から食道の壁に炎症が生じ、次のような症状や合併症がみられます。

• 直後から数日：胸骨後部の痛み（胸部痛）、嚥下時痛、嚥下困難・つかえ感、発熱、胸水（多くは少量で自然に消失）
• 数日以降：注入部位の食道潰瘍とそこからの出血、治癒過程での食道狭窄
• まれだが重篤なもの：食道穿孔、縦隔炎
• 全身性のもの：オレイン酸モノエタノールアミン（EO）による溶血で生じるヘモグロビン尿と腎障害（予防にハプトグロビンを用います）、門脈血栓症、肺塞栓など

胸水は、硬化剤による食道周囲の炎症が胸膜に及んで生じると考えられています。治療後数日以内に比較的よくみられますが、治療が必要なほど増えることはまれです。胸部痛も多くは一過性で、数日以内に軽快します。一方、次のような場合は食道穿孔や縦隔炎を疑い、ただちに医師へ報告します。

• 強い痛みが続く、または増強する
• 呼吸困難、皮下気腫、高熱を伴う
• 胸部X線などで胸水が増えてくる

また、Aさんは中高年の男性です。胸痛を治療による痛みと決めつけてはいけません。痛みの部位・性状・持続時間やバイタルサインを確認し、狭心症や心筋梗塞など別の原因による胸痛の可能性にも注意します。

以上から、硬化療法の直後に最も注意すべきなのは、治療による食道壁の炎症を反映する胸部痛です。出血に関連する症状は、直後の観察では最優先になりません。治療前の循環動態と止血機能が安定しており、潰瘍からの出血は治療から日数がたってから起こりやすいためです。

治療後の看護

• バイタルサイン、胸痛の程度と性状、呼吸状態、発熱、吐血やタール便の有無を観察します。EOを使った場合は、尿の色（ヘモグロビン尿）も確認します。
• 医師の指示に従って一定時間の絶飲食と安静を守り、水分や流動食から段階的に食事を再開します。
• 熱いもの、硬いもの、香辛料など刺激の強いものは食道粘膜を傷つけるため、避けるよう指導します。
• 強い咳やいきみなど、腹圧が上がる動作を避けます。便秘は腹圧を高めるうえ、肝性脳症の誘因にもなるため予防します。
• 静脈瘤の再発や肝硬変の進行を防ぐには、断酒の継続が欠かせません。専門治療や自助グループなど、アルコール依存症への支援も含めて考えます。

選択肢の確認

1．下血：食道静脈瘤から再出血すれば、上部消化管出血として黒色のタール便がみられます。しかし、血液が腸管を通過して排出されるまでには時間がかかります。食道からの出血では、吐血や頻脈・血圧低下が先に現れることが多いです。また、硬化療法後の出血は、注入部位に潰瘍ができてから起こることが多く、治療直後に特徴的な症状ではありません。治療前の循環動態が安定し、入院後の吐血もないことからも、直後に最も注意すべき症状とはいえません。ただし、治療後しばらくは潰瘍からの出血に注意が必要な時期なので、便の性状の観察は続けます。

2．胸部痛：正答。硬化剤は、血管内皮と周囲の組織に化学的な炎症や壊死を起こして静脈瘤を閉塞させます。そのため、治療直後から食道壁の炎症による胸骨後部の痛みが生じやすく、嚥下時痛や発熱を伴うこともあります。多くは一過性です。ただし、強い痛みが持続・増強する場合や、呼吸困難、皮下気腫、高熱を伴う場合は、潰瘍の悪化、食道穿孔、縦隔炎を疑ってただちに報告します。

3．皮下出血：血小板の減少や凝固因子の低下で、止血機能が落ちているときに起こりやすい所見です。Aさんは血小板15万/μL、PT85%で、止血機能は保たれています。皮膚の出血は硬化療法の代表的な合併症でもないため、直後に注意すべき症状とはいえません。肝硬変が進行した患者では、脾機能亢進による血小板減少や、肝臓での凝固因子の産生低下（PT延長）がみられ、重要な観察項目になります。なお、食道穿孔で注意すべき皮膚の所見は皮下気腫（皮下に空気がたまり、触れると握雪感がある）で、この選択肢とは別のものです。

4．手指の振戦：飲酒を中断した後に起こるアルコール離脱症状のうち、早い時期にみられる代表的な所見です。また、肝性脳症では羽ばたき振戦がみられます（腕を前に伸ばし、手関節を背屈させて保持すると、手が羽ばたくように揺れる）。Aさんは入院の1週前から飲酒できておらず、硬化療法の時点で最終飲酒から約2週間が経過しています。離脱症状が起こりやすい時期はすでに過ぎており、入院時にも振戦はみられていません。肝性脳症は消化管出血や便秘などを誘因として起こりえますが、硬化療法の直後に注意すべき、治療に特有の合併症ではありません。

覚えるポイント

• 食道静脈瘤の内視鏡的治療は、EVL（リングで結紮、緊急止血に多い）とEIS（硬化剤を注入して血栓化・線維化させる）の2つに分けて覚えます。
• EISの直後から数日は、硬化剤による食道壁の炎症で、胸骨後部痛、嚥下時痛・嚥下困難、発熱、少量の胸水がみられます。痛みの持続・増強、胸水の増加、呼吸困難・高熱があれば、食道穿孔や縦隔炎を疑います。その後は潰瘍からの出血や食道狭窄に注意します。EO使用時は、溶血によるヘモグロビン尿・腎障害にも注意します。
• 治療後の看護は、指示に従った絶飲食と安静、流動食からの段階的な食事再開、熱い・硬い・刺激の強い食物を避けること、腹圧上昇と便秘の予防、断酒の継続です。
• 上部消化管出血は、吐血とタール便で現れます。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）が1以上なら、循環血液量減少性ショックを疑う目安になります。
• アルコール離脱症状は、最終飲酒から数時間〜2日程度で振戦・発汗・不眠などの早期症状が出ます。その後、2〜4日頃に振戦せん妄が起こりえます。肝性脳症の羽ばたき振戦とは区別して覚えます。
• 出血傾向は、血小板数（基準値はおよそ15万〜35万/μL）とPTで評価します。肝硬変では、血小板減少とPT延長が起こりやすくなります。