33AM033｜第33回 歯科衛生士国家試験 過去問

正答

a：リスクの把握、c：作業プロセスの容易化

この問題のポイント

ヒューマンエラーは個人の注意力だけでは防ぎきれません。誤りが起こりやすい場面を事前に把握し、誤りにくい作業設計へ変える対策を選びます。

解説

医療事故の予防では、インシデント報告、巡視、プロセス分析などでハザードを見つけ、発生可能性と被害の大きさを評価します。その上で、工程数を減らす、操作を標準化する、チェックリストを用いる、コネクターを誤接続できない形にするなど、作業プロセスを簡単かつ誤りにくくします。「注意する」だけでなく、人は誤ることを前提にシステムを改善するのが本質です。

選択肢の確認

• a リスクの把握：事故が起き得る工程と影響を知ることは、優先度に応じた対策を立てる出発点です。
• b システムの継続化：問題のある手順をそのまま続けることはエラー予防にならず、必要なのは評価と改善です。
• c 作業プロセスの容易化：記憶負荷や複雑な分岐を減らし、誤操作の機会を少なくする具体的対策です。
• d 材料パッケージの類型化：異なる材料の外観を似せると取り違えが増えるため、識別しやすい色・形・表示で差別化すべきです。

覚えるポイント

エラー対策は「危険を見つける→工程を簡単にする→誤りを検出・防止できる仕組みにする」と構造的に考えます。似た物は似せるのではなく区別しやすくします。