112A17｜第112回 医師国家試験 過去問
62歳の男性。胸部食道癌の術後に人工呼吸から離脱できず、アンピシリンの投与を受けていた。術後3日目の朝、39.1℃の発熱と喀痰増加がみられ、胸部エックス線写真で右下肺野に新たな浸潤影を認めた。血液および喀痰培養を行い抗菌薬を変更したが、術後4日目になっても39℃を超える熱が持続している。培養検査の結果はまだ判明していない。 この時点の対応として適切でないのはどれか。
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正解: d
正答
d 抗菌薬を再度変更する。
この問題のポイント
抗菌薬を変更してから約1日です。発熱の持続だけを理由に、短時間で再変更しないことがポイントです。
解説
人工呼吸中に新たな浸潤影、発熱、喀痰増加が出現しており、人工呼吸器関連肺炎を疑います。培養採取後に治療を開始・変更したばかりで、効果判定には時間が必要です。循環不全や急激な呼吸状態悪化などがなければ、約1日の発熱だけで治療失敗とは判断しません。
同時に、食道癌術後では縫合不全や創感染など他の感染源も評価します。頭部挙上と適切なカフ圧は、口腔・咽頭分泌物の誤嚥を減らすために重要です。培養結果、全身状態、画像の推移を基に抗菌薬を再評価します。
選択肢の確認
a 上体を30度挙上する。
適切です。上体を挙上し、胃内容物や分泌物の逆流・誤嚥を減らします。
b ドレーン排液の性状を確認する。
適切です。排液の混濁や性状変化は、縫合不全や感染など別の熱源を見つける手掛かりです。
c 気管チューブのカフ圧を確認する。
適切です。低すぎるカフ圧では分泌物が気道へ流入し、高すぎると粘膜障害を起こします。
d 抗菌薬を再度変更する。
正答。不適切です。変更後約1日であり、発熱だけを根拠とした再変更は早すぎます。急変や新たな微生物情報があれば別途再評価します。
e 創部の状態を確認する。
適切です。創部の発赤、腫脹、排膿などを確認し、手術部位感染を評価します。
覚えるポイント
- 抗菌薬は経過と培養情報で評価し、発熱だけで頻回変更しません。
- 術後発熱では肺以外の感染源も探します。
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