112A33｜第112回 医師国家試験 過去問
60歳の女性。血便と腹痛とを主訴に来院した。以前から便秘がちで、最後の排便が5日前であった。2日前から腹痛を伴うようになり、新鮮血の排泄が数回あったために受診した。脂質異常症と糖尿病とで治療中である。体温36.7℃。脈拍92/分、整。血圧126/84mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部に圧痛を認める。血液所見：赤血球430万、Hb 13.1g/dL、Ht 39％、白血球8,700、血小板19万。CRP 1.2mg/dL。下部消化管内視鏡検査を施行した。S状結腸の内視鏡像を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
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正解: a
正答
a 絶 食
この問題のポイント
便秘と動脈硬化の危険因子を背景に、腹痛後に血便が出現した場合は虚血性大腸炎を考えます。
解説
糖尿病・脂質異常症による血管側の要因に、便秘による腸管内圧上昇が加わると、大腸壁の血流が一時的に不足します。内視鏡では発赤・浮腫、出血を伴う粘膜と縦走方向のびらん・潰瘍があり、虚血性大腸炎に合います。
本例は循環動態が安定し、貧血や強い腹膜刺激症状はありません。多くを占める一過性の虚血性大腸炎として、絶食と必要な輸液で腸管を安静にし、改善をみます。持続する強い腹痛、腹膜刺激症状、全身状態悪化があれば壊死や穿孔を疑い、外科的対応を検討します。
選択肢の確認
a 絶 食
正しい。腸管の負荷を減らし、必要な補液を行って粘膜の回復を待ちます。
b 副腎皮質ステロイドの注腸
誤り。炎症性腸疾患への治療で、虚血による障害にステロイド注腸を行う理由はありません。
c 内視鏡的止血術
第一選択ではありません。限局した出血血管を止める病態より、虚血性粘膜障害が原因です。
d 上腸間膜動脈塞栓術
誤り。動脈塞栓は血流をさらに減らし、虚血を悪化させ得ます。
e 大腸切除術
現時点では過剰です。腸管壊死・穿孔・治らない狭窄などで検討しますが、その所見は示されていません。
覚えるポイント
- 虚血性大腸炎の多くは腸管安静と支持療法で改善します。
- 壊死型を疑う全身悪化や腹膜刺激症状は見逃しません。
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