112A56｜第112回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。腰痛を主訴に来院した。約半年前から左陰囊の腫大を自覚していたが、特に受診はしていなかった。1か月前から腰痛が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。血液所見に異常を認めない。血液生化学所見：LD 1,672U/L（基準176～353）、hCG 1,962mIU/mL（基準1.0以下）、α-フェトプロテイン〈AFP〉915ng/mL（基準20以下）。来院時の陰囊の写真、肺野条件の胸部CT及び腹部造影CTを別に示す。 この患者にまず行うべきなのはどれか。
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正解: e
正答
e 左高位精巣摘除術
この問題のポイント
若い男性の無痛性陰囊腫大、腫瘍マーカー高値、後腹膜リンパ節・肺病変から、転移を伴う精巣胚細胞腫瘍を考えます。
解説
左陰囊の腫大が先行し、その後に腰背部痛が出現しています。CTで後腹膜の大きなリンパ節病変と両肺の多発結節を認め、精巣腫瘍のリンパ行性・血行性転移に合います。AFP、hCG、LDの上昇も支持し、特にAFP高値は非セミノーマ成分を示唆します。
原発巣の組織診断と治療を兼ねて、鼠径部から精索を高位で処理する高位精巣摘除術を行います。陰囊からの生検は局所への腫瘍播種やリンパ流変更を招くため避けます。転移があっても精巣腫瘍は化学療法への感受性が高く、組織型・病期・マーカーに応じて治療します。
選択肢の確認
a CTガイド下肺生検
優先しません。精巣原発を強く疑う所見がそろい、肺を穿刺するより原発巣を適切な経路で摘除して診断します。
b CTガイド下後腹膜リンパ節生検
優先しません。後腹膜病変は転移として説明でき、原発精巣の摘除により組織診断が得られます。
c 左精巣水瘤切除術
誤り。単純な精巣水瘤では腫瘍マーカーの著増や肺・後腹膜病変を説明できません。
d 左精巣生検
不適切です。通常の陰囊経由の精巣生検は播種や局所再発の危険を増やします。
e 左高位精巣摘除術
正しい。鼠径部から高位精巣摘除を行い、腫瘍を一塊として取り出して組織型を確認します。
覚えるポイント
- 精巣腫瘍を疑ったら、陰囊を切開して生検しないことが原則です。
- AFP上昇は非セミノーマ成分を考える手掛かりです。
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