112B2｜第112回 医師国家試験 過去問

正答

e 医療事故調査を行う目的は責任を追及するためである。

この問題のポイント

誤っているものを選ぶ問題です。医療事故調査の目的は原因を明らかにし再発を防ぐことで、個人の責任追及を目的としません。

解説

医療安全では、人は注意していても間違う可能性があるという前提に立ちます。事故が起きた際は、作業手順、情報伝達、薬剤の配置、勤務体制など背景にある要因も調べ、同じ状況で別の人が同じ誤りをしない仕組みへ改善します。

ヒヤリハットの共有は、患者に害が生じる前に危険を見つける機会です。報告した人を責める姿勢は情報を集まりにくくし、改善を妨げます。研修や確認行動は必要ですが、注意喚起だけで終わらず、具体的な手順や環境の改善と効果の評価につなげます。

選択肢の確認

a 医療安全に関する研修を行う。
正しい対応です。安全な手順や事故から得た教訓を共有し、職種を超えて共通理解を持つために行います。

b ヒヤリハット事例の検討を行う。
正しい対応です。被害が出なかった事例にも潜在的な危険があり、事故予防の情報になります。

c 誰でも間違う可能性があることを理解する。
正しい認識です。個人の注意力に頼り切らず、誤りを検出・防止する仕組みを作る出発点です。

d 薬液を使用する際に声出し指差し確認を遵守する。
正しい対応です。薬剤名、濃度、量、患者、投与経路などを確認する際の見落としを減らす行動です。

e 医療事故調査を行う目的は責任を追及するためである。
誤りであり正答です。事故調査は医療の安全と再発防止に向けた原因分析のために行います。

覚えるポイント

• 事故の背景にある仕組みと作業条件まで調べます。
• 報告しやすさと、報告を改善へ結び付けることが重要です。