112C48｜第112回 医師国家試験 過去問

正答

e 大量後腹膜出血

この問題のポイント

外傷性ショックでFASTが陰性でも出血を否定せず、超音波で捉えにくい後腹膜・骨盤内の出血を考える。

解説

高エネルギーの正面衝突後、腹部から腰部の痛み、脈拍140/分、血圧80/50mmHgがあり、出血性ショックを強く疑う。頸静脈怒張がないことは、静脈還流を妨げる閉塞性ショックより循環血液量低下に合う。FASTで明らかな液体貯留がなければ、後腹膜や骨盤周囲に大量出血が隠れている可能性が重要となる。

FASTは主に腹腔内や心嚢内の液体を迅速に探す検査であり、後腹膜は評価しにくい。骨盤骨折、腎損傷、後腹膜血管損傷などによる出血は、腹腔へ血液が漏れなければFASTが陰性でも大量となり得る。選択肢では大量後腹膜出血が最も適切である。ただし早期の腹腔内出血もFAST陰性となる場合があるため、蘇生と再評価、胸部・骨盤評価、必要な止血を並行する。

選択肢の確認

a 大量血胸
誤り。大量血胸なら呼吸音や胸部の画像・超音波所見が手掛かりとなる。本例の腹部〜腰部痛とFAST陰性からは後腹膜出血をより疑う。

b 緊張性気胸
誤り。緊張性気胸では胸部所見や重い換気障害、静脈還流障害を考えるが、今回の疼痛部位と所見は後腹膜出血に合う。

c 心タンポナーデ
誤り。心嚢液貯留と静脈うっ血が手掛かりとなる。頸静脈怒張がなくFASTにも異常がない点で可能性は低い。

d 大量腹腔内出血
誤り。大量の腹腔内液体は通常FASTで捉えやすい。陰性だけで完全には否定できないが、選択肢では後腹膜出血が最適である。

e 大量後腹膜出血
正しい。後腹膜はFASTで評価しにくく、大量出血でも腹腔内貯留を認めないことがある。腹腰部痛も支持する。

覚えるポイント

FAST陰性は出血なしではない。外傷性ショックでは後腹膜・骨盤・胸部なども系統的に探す。