112D23｜第112回 医師国家試験 過去問
67歳の女性。根治的右腎摘除術後の治療効果の確認のために来院した。1年前に長径11cm大の右腎細胞癌と多発肺転移に対して、根治的右腎摘除術を受けており、術直後から肺転移巣に対してインターフェロンαの自己投与を週3回施行している。インターフェロン導入11か月後の治療効果の確認のため受診した。現在、他の疾患は認めていない。体温36.2℃。血圧132/84mmHg。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、沈渣に赤血球1～5/1視野、白血球1～5/1視野。血液所見：赤血球420万、Hb 12.8g/dL、Ht 41％、白血球3,900、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST 34U/L、ALT 36U/L、LD 176U/L（基準176～353）、γ-GTP 38U/L（基準8～50）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸7.1mg/dL、血糖96mg/dL、Na 137mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.1mg/dL。心電図に異常を認めない。11か月前と今回の胸部CTを別に示す。 今後の治療として適切なのはどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
治療効果判定では前後の画像で腫瘍が増大しているかを確認します。進行した転移性腎細胞癌では、効果不十分な治療を継続せず次の全身治療を考えます。
解説
胸部CTでは11か月前に比べて肺の転移結節が増大しています。インターフェロンα投与中の病勢進行と考え、本問では分子標的薬への変更が適切です。腎細胞癌では血管新生経路などを標的とする薬が用いられてきました。
多発肺転移であり、一部の病変だけの手術や照射より全身治療が必要な場面です。この問題は2018年当時の選択肢です。現在の実臨床では免疫チェックポイント阻害薬を含む併用療法なども重要で、ここから「進行腎癌は常に分子標的薬単独」と一般化しません。
選択肢の確認
a 手術療法への変更
誤り。限られた転移なら局所治療を検討することがありますが、本例は多発肺転移の進行であり、単純な手術変更が最適ではありません。
b 分子標的薬への変更
正しい。インターフェロン治療中の病勢進行に対し、提示された選択肢では分子標的薬による全身治療へ変更します。
c 放射線治療への変更
誤り。症状緩和や限局転移への照射はあり得ますが、多発肺転移全体を制御する治療として本例の第一選択ではありません。
d 抗癌化学療法への変更
誤り。通常の細胞傷害性抗癌薬は、一般的な腎細胞癌に対する有効性が高くありません。組織型による例外と区別します。
e インターフェロンαの継続
誤り。画像で増大しており、現治療で十分な病勢制御が得られていません。無条件に同じ治療を継続しません。
覚えるポイント
- 効果判定は症状だけでなく前後画像の比較。
- 出題当時の選択肢と現在の治療体系を区別します。
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