112E2｜第112回 医師国家試験 過去問

正答

a

この問題のポイント

インシデントレポートは、失敗から仕組みを改善するための情報です。被害が生じる前のヒヤリ・ハットも、重大事故の予防に役立ちます。

解説

患者に誤った薬が届く前に気付いたなど、実害がなくても報告します。何が起き、どの段階で止まり、どのような背景があったかを共有すると、確認方法・表示・業務手順などを改善できます。報告書は事実を分かる範囲で速やかに記載します。

報告数は事故の多さだけでなく、報告しやすい文化や把握能力にも左右されます。件数が少ない施設を単純に安全と評価することはできません。患者対応や上司への緊急連絡は必要ですが、レポートの目的はそれだけではありません。

選択肢の確認

a 患者に実害がない場合でも提出する。
正しい。実害がない事例にも再発・重大化を防ぐ情報があるため、対象として報告します。

b 都道府県ごとに報告様式が定められている。
誤り。都道府県ごとの一律様式ではなく、各施設や報告システムの運用に従って作成します。

c 医療事故について上司に説明するためのものである。
誤り。上司への説明だけでなく、組織として情報を集め分析し、再発防止へつなげるためのものです。

d 医療事故の責任の所在を明らかにすることが目的である。
誤り。個人の責任追及を主目的とせず、起こりやすい状況や仕組みの問題を改善します。

e インシデントレポートの提出件数が少ないほど医療の質が高い。
誤り。報告の少なさは未報告を反映する可能性があります。件数だけで医療の質を順位付けできません。

覚えるポイント

• 実害なしでも報告し、組織の改善に使います。
• 報告件数と安全性を単純に同一視しません。