112E34｜第112回 医師国家試験 過去問
64歳の女性。左下腿の腫脹と疼痛のために救急車で搬入された。3日前から左足部が腫脹し、本日は下腿全体に広がって動けなくなったため救急車を要請した。最近の外傷歴はない。昨日からは倦怠感が強く、食事を摂れていない。健診で糖尿病の可能性を指摘されていたが、治療は受けていなかった。意識はやや混濁。身長154cm、体重72kg。体温38.4℃。心拍数112/分、整。血圧98/64mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。腹部は平坦、軟。左下腿に発赤、熱感および握雪感を伴う腫脹がある。尿所見：蛋白1＋、糖3＋、ケトン体2＋、潜血1＋、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42％、白血球16,300（桿状核好中球30％、分葉核好中球50％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球12％）、血小板41万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン2.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 28U/L、 ALT 16U/L、 LD 177U/L （基準176～353）、 ALP 285U/L （基準115～359）、γ-GTP 132U/L（基準8～50）、アミラーゼ50U/L（基準37～160）、CK 242U/L（基準30～140）、尿素窒素48mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、尿酸7.9mg/dL、血糖398mg/dL、HbA1c 8.8％（基準4.6～6.2）、Na 141mEq/L、K 5.4mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 18mg/dL。下腿の写真と左下腿CTとを別に示す。 直ちに行うべき処置はどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
急速に拡大する下肢腫脹、強い痛み、握雪感、全身状態悪化は壊死性軟部組織感染症を示唆します。救命には迅速な外科的感染源除去が必要です。
解説
未治療の糖尿病があり、数日で足部から下腿全体へ感染が拡大しています。発熱、頻脈、意識混濁、相対的低血圧、腎機能悪化は重症感染を支持します。写真では広範な皮膚病変があり、CTでは軟部組織内にガス像を認め、触診の握雪感と対応します。壊死性筋膜炎などのガスを伴う深部感染を考え、緊急の切開・壊死組織除去を行います。実際には輸液、広域抗菌薬、血糖管理も並行し、単に小さく切開するだけで治療が完結するわけではありません。
選択肢の確認
a 局所切開
正しい。選択肢中では緊急の外科的感染源コントロールに相当します。深部まで評価し、壊死組織の十分なデブリードマンを行います。
b 利尿薬投与
誤り。腫脹は心不全による水分過剰ではありません。食事摂取不良と循環不全があり、利尿は循環血液量をさらに減らしかねません。
c 外用抗菌薬塗布
誤り。外用薬では筋膜などの深部に広がる感染を治療できず、必要な手術を遅らせます。
d アドレナリン静注
誤り。アドレナリン静注では感染源を除去できません。循環作動薬が必要な場合も、輸液・抗菌薬・緊急の外科処置と組み合わせて選択します。なお、アナフィラキシーの初期治療に用いるアドレナリンは筋注が基本です。
e ステロイドパルス療法
誤り。感染を増悪させ、高血糖も悪化させ得ます。炎症所見の強さだけを理由に免疫抑制を行いません。
覚えるポイント
痛み・急速な進展・全身毒性・軟部組織ガスは、壊死性感染を疑い外科へ直結する所見です。
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