112F64｜第112回 医師国家試験 過去問
90歳の女性。発熱を主訴に来院した。6年前に脳出血を発症し日常生活動作〈ADL〉が低下したため、現在は介護老人保健施設に入所している。3日前から38℃台の発熱があり、胸部エックス線写真で肺炎と診断された。 この患者の喀痰から検出される可能性が最も高い菌はどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
高齢者施設入所者の肺炎でも肺炎球菌は主要な原因菌です。施設入所という情報だけで緑膿菌などの耐性菌と決め付けません。
解説
脳出血後でADLが低下しているため、嚥下障害や誤嚥の関与を考えます。ただし誤嚥性肺炎の原因は嫌気性菌だけではなく、肺炎球菌など一般的な呼吸器病原体も重要です。耐性菌の可能性は最近の抗菌薬使用、入院歴、経管栄養、既知の保菌なども踏まえて評価します。本例には緑膿菌や腸内細菌を特に支持する追加条件が示されず、選択肢の中では肺炎球菌が最も可能性の高い菌です。喀痰検査では定着菌と原因菌の区別も必要です。
選択肢の確認
a Escherichia coli
誤り。大腸菌は高齢者や重症者の肺炎原因になり得ますが、施設入所だけで最も高頻度と判断する根拠はありません。
b Klebsiella pneumoniae
誤り。肺炎桿菌も原因となりますが、免疫低下や重症肺炎などの背景を考慮します。本問では肺炎球菌が優先されます。
c Pseudomonas aeruginosa
誤り。緑膿菌は耐性菌リスク、気道の基礎病変、既知の保菌などに応じて考えます。施設居住だけでは最有力とはいえません。
d Streptococcus pneumoniae
正しい。肺炎球菌は高齢者の市中・医療介護関連肺炎でも重要な起炎菌で、提示情報から最も適します。
e Staphylococcus epidermidis
誤り。表皮ブドウ球菌は皮膚常在菌で、喀痰に検出されても汚染などを考えることが多く、典型的な肺炎の原因菌ではありません。
覚えるポイント
施設肺炎でも一般的な病原体を忘れず、耐性菌リスクは具体的な曝露・既往から評価します。
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