113A27｜第113回 医師国家試験 過去問
60歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙は20本/日を40年間。飲酒は日本酒を1合/日。身長165cm、体重62kg。血圧128/78mmHg。尿所見は沈渣で赤血球多数/HPF、白血球5～10/HPF。膀胱鏡像を別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: e
正答
e 経尿道的膀胱腫瘍切除術
この問題のポイント
無痛性の反復する血尿と、膀胱鏡の乳頭状腫瘍から膀胱癌を疑います。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で切除し、病理診断と深達度評価を行います。
解説
写真では粘膜面から房状・乳頭状に発育する腫瘍がみられます。長年の喫煙も尿路上皮癌の危険因子です。内視鏡で筋層非浸潤性を疑っても、見た目だけで深達度や悪性度は確定できません。適切に腫瘍と基部を切除し、病理で評価します。
結果に応じて追加切除、膀胱内注入療法、より根治的な治療などを選びます。最初から膀胱全摘や放射線、全身薬物療法へ進むのではなく、診断と初期治療を兼ねたTURBTが基本です。
選択肢の確認
a 分子標的薬
誤り。進行例などで適応を検討する全身療法で、初発乳頭状腫瘍の最初の対応ではありません。
b 放射線照射
誤り。筋層浸潤例の一部などで用いますが、まず経尿道切除で病理評価します。
c 膀胱全摘術
誤り。筋層浸潤や高リスク病変などで検討し、画像の見た目だけで直ちに全摘を選びません。
d 膀胱部分切除術
誤り。適応は限られており、この乳頭状腫瘍の標準的な初期治療ではありません。
e 経尿道的膀胱腫瘍切除術
正しい。腫瘍を切除して組織型・悪性度・深達度を評価し、追加治療を決めます。
覚えるポイント
- 膀胱乳頭状腫瘍の初期対応はTURBTです。
- 内視鏡の印象だけで筋層浸潤の有無を確定しません。
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