113A36｜第113回 医師国家試験 過去問
42歳の男性。空腹時の意識障害を主訴に来院した。30歳ころから空腹時に意識が遠くなる感覚があり、ジュースや飴などを摂取して症状が改善することを経験していた。内視鏡検査前の絶食時に意識消失発作を生じたため血液検査を受け、低血糖（46mg/dL）が判明した。母親に尿路結石破砕術歴、母方祖母に下垂体腺腫の手術歴がある。身長170cm、体重89kg。脈拍88/分、整。血圧140/92mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。左腰背部に叩打痛を認める。血液生化学所見：総蛋白8.2g/dL、アルブミン4.4g/dL、AST 42U/L、ALT 62U/L、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 102mEq/L、Ca 13.2mg/dL、P 2.3mg/dL、空腹時血糖54mg/dL。インスリン42IU/L（基準17以下）。 診断のために有用でないのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
低血糖時の不適切な高インスリン血症、高Ca・低P血症、家族の下垂体腺腫と尿路結石はMEN1を示唆します。MEN2の褐色細胞腫と区別します。
解説
空腹時の意識障害が糖分で改善し、低血糖時にもインスリンが高いことからインスリノーマを疑います。Ca13.2、P2.3は原発性副甲状腺機能亢進症に合い、腰背部痛や母親の結石歴も関連し得ます。さらに祖母の下垂体腺腫から、多発性内分泌腫瘍症1型の「副甲状腺・膵消化管神経内分泌腫瘍・下垂体」を検索します。カテコラミン産生性の褐色細胞腫はMEN2で重視する病変であり、この組合せの診断では有用性が低い検査です。
選択肢の確認
a 腹部造影CT
有用です。膵のインスリノーマなど神経内分泌腫瘍の局在を調べます。小病変では追加の画像・機能検査が必要な場合があります。
b 頸部超音波検査
有用です。高Ca血症の背景として副甲状腺病変を検索します。画像だけで機能亢進を診断せず、PTHなども確認します。
c 下垂体造影MRI
有用です。MEN1に合併する下垂体腺腫の有無・大きさを調べます。
d 血中カテコラミン測定
有用性が低いため正答です。褐色細胞腫はMEN2の特徴で、本例のMEN1を示す病変の組合せとは異なります。
e 血中下垂体前葉ホルモン測定
有用です。プロラクチンやGHなどの分泌異常を評価し、下垂体腺腫の機能を調べます。
覚えるポイント
MEN1は副甲状腺・膵消化管NET・下垂体。低血糖、高Ca、家族歴を別々の偶然とせず統合します。
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