113A35｜第113回 医師国家試験 過去問
25歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。本日朝、自宅で突然の頭痛を訴えた直後に呼びかけても反応がなくなったため、家族が救急車を要請した。意識レベルはJCSⅢ-100。体温36.8℃。心拍数92/分、整。血圧160/92mmHg。呼吸数16/分。舌根沈下のため気管挿管を行った。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔径は右3mm、左4mm、対光反射は左で消失している。入院時の頭部CT及び脳血管造影像を別に示す。 まず行うべきなのはどれか。
解答・解説を見る
正解: e
正答
e 脳室ドレナージ術
この問題のポイント
CTで大量の脳室内出血と脳室拡大があり、急性水頭症による意識障害・頭蓋内圧上昇が問題です。まず脳室ドレナージを行います。
解説
側脳室から第4脳室に高吸収の血液があり、髄液の流れが妨げられています。深い意識障害、瞳孔不同、対光反射異常を伴うため、緊急に頭蓋内圧と髄液循環へ対応する必要があります。気道確保後、脳室ドレナージで髄液を排出し、必要に応じて圧を監視します。
血管造影では内頸動脈終末部付近の主幹動脈の描出不良と細い側副血行路が目立ち、もやもや病による出血が疑われます。脆弱な側副血管などが破綻すると脳室内出血を起こします。ただし、直ちに対処すべきなのは急性水頭症です。急性期の髄液循環障害への対応後に、再出血予防などを目的とする血行再建術の適応を検討します。血圧や呼吸循環の管理を並行し、過度の降圧による脳虚血にも注意します。
選択肢の確認
a 血行再建術
本問では最初に選びません。もやもや病では虚血や再出血の予防に用いますが、今ある脳室内出血による急性水頭症を直接解除する処置ではありません。
b 血栓溶解療法
誤り。活動性の頭蓋内出血があり、通常の血栓溶解療法は出血を悪化させます。
c コイル塞栓術
本問では初手ではありません。治療対象となる動脈瘤などが確認された場合の手段で、まず切迫した水頭症に対応します。
d ステント留置術
誤り。血管狭窄などへの治療であり、提示された急性水頭症への緊急処置ではありません。
e 脳室ドレナージ術
正しい。脳室内血液による髄液循環障害と頭蓋内圧上昇に対し、髄液を排出します。
覚えるポイント
- 脳室内出血＋脳室拡大＋意識障害は急性水頭症を警戒します。
- 出血源治療と、髄液循環障害への緊急対応を分けて考えます。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。