113A34｜第113回 医師国家試験 過去問
57歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。2週間前に発作性心房細動に対し、ジソピラミドの投与を開始された。治療開始後、動悸発作の頻度は減少したが、ふらつきを時々感じたため昨日受診し、Holter心電図を装着した。本日、結果を解析した検査室から異常所見の報告が担当医に入り、担当医は患者に連絡し、受診を促し患者が来院した。意識は清明。脈拍76/分、不整。血圧112/62mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察に異常を認めない。Holter心電図を別に示す。 現時点の対応として適切なのはどれか。
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正解: b
正答
b ジソピラミドの中止
この問題のポイント
Holter心電図でふらつきに一致する長い心停止を認め、抗不整脈薬で悪化した洞機能障害を疑います。まずジソピラミドを中止します。
解説
動悸時には不規則な上室性頻脈性のリズムがみられ、ふらつき時には頻拍停止後に長い休止があります。心房細動などの頻拍と洞停止を繰り返す徐脈頻脈症候群に合う所見で、投薬開始後に症状が出ていることから薬剤の関与が重要です。
現在は意識清明で血圧が保たれているため、原因となり得る薬剤を中止して監視下で再評価します。症状を伴う長い休止は見逃さず、悪化に備えます。循環不全があれば緊急薬物治療や一時ペーシングを検討しますが、恒久的ペースメーカは可逆的な原因を評価したうえで適応を判断します。
選択肢の確認
a アトロピン投与
本問では初手ではありません。循環障害を伴う持続性徐脈などには使いますが、現時点では原因薬中止と監視が優先です。
b ジソピラミドの中止
正しい。ジソピラミドによる洞機能抑制・徐脈の悪化を疑い、中止して評価します。
c カルディオバージョン
誤り。現在、循環不安定な頻拍は示されず、長い休止への対処にもなりません。
d カテーテルアブレーション
誤り。将来的に頻拍の治療として検討し得ますが、まず薬剤性の可逆的要因を是正します。
e 恒久的ペースメーカの留置
本問では初手ではありません。薬剤中止後も症候性洞機能障害が続く場合などに適応を判断します。
覚えるポイント
- 徐脈頻脈症候群では、頻拍停止後の長い休止で失神・ふらつきが起こります。
- 薬剤性の可能性を評価してから恒久的治療を決めます。
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