113A48｜第113回 医師国家試験 過去問
82歳の男性。疲労感を主訴に来院した。3か月前から顔面が蒼白であることを指摘され、息切れと疲労感を自覚するようになった。2か月前から味覚異常と手足のしびれとを感じていた。3週間前から疲労感が増悪するため受診した。20年前に胃癌に対し胃全摘術を受けた。身長172cm、体重56kg。体温36.2℃。脈拍92/分、整。血圧102/66mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。上腹部正中に手術痕を認める。両側下腿に軽度の浮腫を認める。両下肢に末梢優位の感覚障害を認める。血液所見：赤血球162万、Hb 6.2g/dL、Ht 21％、白血球3,300、血小板11万。血液生化学所見：総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.8g/dL、総ビリルビン1.6mg/dL、AST 24U/L、ALT 32U/L、LD 648U/L（基準176～353）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖106mg/dL。 まず投与すべきなのはどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
胃全摘後の大球性貧血と末梢神経症状はビタミンB12欠乏を強く示唆します。貧血の型を計算し、神経症状と統合します。
解説
赤血球162万/µLは1.62百万/µLなので、MCV＝Ht（％）×10÷赤血球数（百万/µL）＝21×10÷1.62≒130fLとなり、大球性です。胃全摘で内因子が失われると、B12の吸収が障害されます。体内貯蔵があるため術後すぐでなく年単位で欠乏が顕在化することがあります。無効造血による貧血・白血球/血小板減少、LD上昇、舌症状や感覚障害をまとめて説明できます。神経障害を残さないようB12補充を行い、重症貧血自体への対応も評価します。
選択肢の確認
a 鉄 剤
誤り。胃切除後に鉄欠乏も起こりますが、通常は小球性であり、今回の大球性と神経症状を主に説明しません。
b 亜鉛製剤
誤り。亜鉛欠乏は味覚障害の原因ですが、大球性の汎血球減少と感覚障害、胃全摘歴の組合せではB12を優先します。
c ニコチン酸製剤
誤り。ニコチン酸欠乏は皮膚炎・下痢・精神神経症状を来しますが、胃全摘後の内因子欠如による病態とは異なります。
d カルシウム製剤
誤り。低Caならしびれやテタニーはあり得ますが、大球性貧血とLD上昇、血球減少を説明できません。
e ビタミンB12製剤
正しい。内因子欠如に伴うB12欠乏性巨赤芽球性貧血と神経障害に対して補充します。吸収障害を考慮した投与法を選びます。
覚えるポイント
胃全摘＋大球性貧血＋しびれはB12欠乏を考えます。葉酸だけで貧血を改善させても神経障害への対応にはなりません。
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