113D23｜第113回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。腹痛と悪心を主訴に来院した。毎年、健診は受診しているが、これまで異常を指摘されたことはない。5日前から37℃台の発熱と咽頭痛があったが、軽い感冒と考えてそのままにしていた。昨日夜から上腹部痛と悪心を自覚し、今朝になり受診した。意識は清明。身長158cm、体重46kg。脈拍96/分、整。血圧102/58mmHg。腹部に圧痛は認めない。尿所見：蛋白（−）、糖3＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球510万、Hb 15.0g/dL、Ht 45％、白血球11,500、血小板27万。血液生化学所見：クレアチニン1.2mg/dL、アミラーゼ270U/L（基準37～160）、空腹時血糖328mg/dL、HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2）、トリグリセリド388mg/dL、LDLコレステロール58mg/dL、HDLコレステロール28mg/dL、血清総ケトン体1,885μmol/L（基準130以下）。CRP 2.0mg/dL。動脈血ガス分析：pH 6.99、PaCO2 22.1Torr、PaO2 83.5Torr、HCO3− 5.2mEq/L。腹部単純CTで異常を認めない。生理食塩液の輸液を開始した。 次に行うべきなのはどれか。
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正解: e
正答
e 速効型インスリンを持続静注する。
この問題のポイント
高血糖、ケトン体増加、著明な代謝性アシドーシスから糖尿病ケトアシドーシスと判断する。補液に加えてインスリン欠乏を速やかに是正する。
解説
血糖328mg/dL、尿ケトン3＋、総ケトン体1,885μmol/Lに加え、pH 6.99、HCO3− 5.2mEq/Lと重い代謝性アシドーシスがある。腹痛や悪心はケトアシドーシス自体でも起こり、CTで膵炎所見がないためアミラーゼ高値だけで膵炎を主病態としない。HbA1cが6.2％と高血糖の程度に比べ低いこと、感冒様症状後の急速な発症から劇症1型糖尿病を疑うが、確定には内因性インスリン分泌などの評価が必要である。
開始した生理食塩液に加え、速効型インスリンの持続静注でケトン産生を抑える。血清Kを直ちに確認し、重い低K血症があれば先にKを補正してからインスリンを開始する。2024年の国際コンセンサスではKが3.5mEq/L未満なら、3.5mEq/Lを超えるまでインスリン開始を待つ。インスリンによる細胞内移動で低K血症と不整脈が悪化するためである。治療中は血糖、K、酸塩基平衡を反復評価し、血糖が下がってもケトアシドーシスが解消するまで適切に糖を補いながらインスリンを継続する。
選択肢の確認
a 輸液のみで経過をみる。
誤り。輸液は脱水・循環を改善するが、強いインスリン欠乏による脂肪分解とケトン産生を十分に止められない。
b スルホニル尿素薬を投与する。
誤り。膵β細胞に残存分泌能を要する経口薬であり、急性で重症のインスリン欠乏状態には不適切である。
c フィブラート系薬を投与する。
誤り。中性脂肪高値はあるが、現在生命を脅かす主病態はケトアシドーシスである。脂質低下療法を優先しない。
d 持効型インスリンを皮下注射する。
誤り。長時間作用する皮下注射のみでは、重症アシドーシスに対し迅速で細かい投与調整ができない。
e 速効型インスリンを持続静注する。
正しい。速効型製剤をポンプで持続静注し、頻回の測定に応じて調整する。開始前後のK管理が不可欠である。
覚えるポイント
糖尿病ケトアシドーシスは補液・インスリン・電解質管理が柱。HbA1cが低めでも急性発症の重症糖尿病を否定しない。
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