113E50｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、50、51の問いに答えよ。 79歳の男性。咳嗽と呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：半年前から咳嗽と労作時の息切れを自覚するようになった。市販の鎮咳薬を服用して様子をみていたが、症状は持続していた。3日前から咳嗽の増加と呼吸困難の悪化とを自覚したため受診した。 既往歴：高血圧症。 生活歴：喫煙は15本/日を35年間。55歳で禁煙。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長162cm、体重59kg。体温36.5℃。脈拍68/分、整。血圧140/90mmHg。呼吸数22/分。SpO2 91％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は背側下胸部中心にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球403万、Hb 12.8g/dL、Ht 31％、白血球7,700、血小板18万。血液生化学所見：AST 24U/L、ALT 11U/L、LD 442U/L（基準176～353）、γ-GTP 16U/L、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、尿酸8.8mg/dL、 Na 141mEq/L、 K 3.9mEq/L、 Cl 105mEq/L、 KL-6 1,300U/mL（基準500未満）。CRP 0.3mg/dL。胸部CTを別に示す。 診断に有用でないのはどれか。
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正解: e
正答
e 気道過敏性試験
この問題のポイント
慢性の乾性咳嗽、労作時呼吸困難、fine crackles、KL-6高値とCT所見から線維化を伴う間質性肺疾患を考えます。気道過敏性試験は主に喘息の評価です。
解説
CTには両側肺の胸膜直下を中心とする網状影と、下肺野優位の蜂巣肺を示唆する囊胞状の変化がみられます。間質性肺疾患の診断では高分解能CTの分布・パターンに加え、薬剤、粉塵曝露、膠原病などの原因を調べます。KL-6高値だけで病型を確定することはできません。
スパイロメトリは拘束性換気障害の程度を評価し、気管支肺胞洗浄や肺生検は鑑別が必要な症例で検討します。これらの検査が全員に必須という意味ではなく、典型的なCTパターンや患者の年齢・呼吸状態によっては侵襲的検査を避けます。
選択肢の確認
a 肺生検
診断に役立つ場合があります。組織所見が病型の鑑別に有用ですが、侵襲と急性増悪リスクがあり、全例に行うわけではありません。
b 高分解能CT
有用です。病変の分布、網状影、蜂巣肺、牽引性気管支拡張などを詳細に評価し、診断の中心になります。
c スパイロメトリ
有用です。肺活量・努力性肺活量の低下などを評価し、機能障害の把握と経過観察に役立ちます。病型を単独で確定はできません。
d 気管支肺胞洗浄
診断に役立つ場合があります。細胞分画や感染病原体などを調べ、他の間質性肺疾患や感染症との鑑別に用います。
e 気道過敏性試験
正答。有用でない検査です。気道が刺激で収縮しやすいかを調べる主に喘息の検査で、この線維化性病態の評価の中心ではありません。
覚えるポイント
- 線維化性間質性肺疾患はHRCTと原因検索を軸に評価します。
- 有用な検査でも、侵襲と得られる情報から適応を選びます。
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