113E51｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、50、51の問いに答えよ。 79歳の男性。咳嗽と呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：半年前から咳嗽と労作時の息切れを自覚するようになった。市販の鎮咳薬を服用して様子をみていたが、症状は持続していた。3日前から咳嗽の増加と呼吸困難の悪化とを自覚したため受診した。 既往歴：高血圧症。 生活歴：喫煙は15本/日を35年間。55歳で禁煙。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長162cm、体重59kg。体温36.5℃。脈拍68/分、整。血圧140/90mmHg。呼吸数22/分。SpO2 91％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は背側下胸部中心にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球403万、Hb 12.8g/dL、Ht 31％、白血球7,700、血小板18万。血液生化学所見：AST 24U/L、ALT 11U/L、LD 442U/L（基準176～353）、γ-GTP 16U/L、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、尿酸8.8mg/dL、 Na 141mEq/L、 K 3.9mEq/L、 Cl 105mEq/L、 KL-6 1,300U/mL（基準500未満）。CRP 0.3mg/dL。胸部CTを別に示す。 認められる可能性が高いのはどれか。
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正解: c
正答
c 肺拡散能低下
この問題のポイント
線維化で肺胞と毛細血管の間のガス交換が障害されるため、肺拡散能〈DLCO〉が低下します。典型的には拘束性換気障害を伴います。
解説
共通のCTは胸膜直下・下肺野優位の網状影と蜂巣肺を示唆する変化を示し、fine crackles、KL-6高値、労作時呼吸困難と合わせて線維化性の間質性肺疾患を考えます。肺胞壁の肥厚、ガス交換面積や毛細血管床の減少などにより、酸素が血液へ移りにくくなります。
肺は硬くなって肺活量が低下しますが、一秒率は通常保たれるか上昇します。拡散障害や換気血流不均等によりA-aDO2は開大します。CO2は拡散しやすく代償性の換気もあるため、高CO2血症は通常早期の特徴ではありません。末期の換気不全では上昇し得ます。
選択肢の確認
a 高CO2血症
本問では選びません。一般には低酸素血症が先行し、PaCO2は正常〜低下です。高度に進んだ換気不全なら高CO2血症をきたす場合があります。
b 一秒率の低下
誤り。一秒率低下は閉塞性換気障害で典型的です。単独の間質性肺疾患では肺活量低下に対し、一秒率は保たれやすい所見です。
c 肺拡散能低下
正しい。肺胞・毛細血管系の障害によってガス交換が低下し、DLCO低下がよくみられます。
d A-aDO2値の低下
誤り。A-aDO2は肺胞気と動脈血の酸素分圧差で、ガス交換障害があると通常は低下ではなく開大します。
e 気道過敏性の亢進
誤り。気道過敏性の亢進は喘息の特徴であり、線維化性間質性肺疾患から予想される中心的な異常ではありません。
覚えるポイント
- 間質性肺疾患：肺活量↓、DLCO↓、A-aDO2↑。
- 低酸素血症があっても、初期から高CO2血症になるとは限りません。
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