113F66｜第113回 医師国家試験 過去問
69歳の男性。発熱と下腹部の緊満感とを主訴に来院した。以前から排尿困難を自覚していた。数日前から頻尿と排尿時痛が出現し、今朝から38℃台の発熱と全身倦怠感および下腹部の緊満感を自覚したため受診した。腹部に肝・脾を触知しない。下腹部に緊満を認める。直腸指診で前立腺に圧痛を認める。尿所見：蛋白1＋、糖（−）、ケトン体（−）、潜血1＋、沈渣は赤血球5～9個/HPF、白血球50～99個/HPF。血液所見：赤血球435万、Hb 13.6g/dL、Ht 41％、白血球16,900、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 30U/L、ALT 21U/L、血糖175mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 8.5mg/dL。 この時点での治療として検討すべきなのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・d
正答
b 抗菌薬の投与、d 尿道カテーテルの挿入
この問題のポイント
発熱・膿尿・前立腺圧痛は急性細菌性前立腺炎を示唆する。尿閉を伴う場合は抗菌薬に加えて尿の排出経路を確保する。
解説
以前からの排尿困難に、頻尿、排尿痛、発熱が加わり、直腸指診で前立腺圧痛を認める。膿尿と白血球・CRP上昇もあるため、急性細菌性前立腺炎が考えられる。下腹部の緊満は膀胱内に尿がたまった尿閉を示唆し、感染治療だけでなく膀胱のドレナージが必要である。培養採取を行い、重症度や耐性菌リスクに応じた抗菌薬を開始する。
選択肢では抗菌薬と尿道カテーテル挿入を検討する。ただし急性前立腺炎では尿道操作による疼痛や損傷に配慮し、無理な挿入を繰り返さない。病態や挿入の難易度に応じ、泌尿器科で恥骨上膀胱瘻による排尿を選ぶ場合もある。膀胱瘻と、腎盂から排出する腎瘻は異なる処置である。前立腺マッサージは菌血症を招き得るため避ける。
選択肢の確認
a 腎瘻造設術
本例でまず選ぶ処置ではない。腎瘻は上部尿路閉塞などで腎盂をドレナージする手段であり、本例は下部尿路の尿閉への対応が必要である。
b 抗菌薬の投与
正しい。細菌性前立腺炎を示す発熱、圧痛、膿尿があり、抗菌薬治療が必要である。培養結果に応じて薬剤を調整する。
c 抗コリン薬の投与
誤り。膀胱収縮を抑える作用により、すでにある尿閉を悪化させるおそれがある。頻尿だけに注目して選ばない。
d 尿道カテーテルの挿入
正しい。尿閉に対する膀胱ドレナージとして検討する。炎症下での無理な尿道操作は避け、必要なら恥骨上からの排尿経路を選ぶ。
e LH-RHアゴニストの投与
誤り。主に前立腺癌の内分泌治療に用いる薬剤であり、急性細菌性前立腺炎や現在の尿閉を速やかに解決する治療ではない。
覚えるポイント
急性前立腺炎＋尿閉は「抗菌薬と尿路ドレナージ」。排尿経路は安全性を評価して選び、強い前立腺操作を避ける。
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