113F69｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、68～70の問いに答えよ。 65歳の男性。大腸ポリープの治療のため入院した。 現病歴：1か月前の大腸内視鏡検査でポリープを指摘され、内視鏡的ポリペクトミーが予定された。 既往歴：8年前から副鼻腔炎。5年前から心房細動、高血圧症および脂質異常症。3年前に2型糖尿病と診断され、インスリンを毎食前に自己注射している。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：5歳年上の兄が55歳時に狭心症。 現症：身長173cm、体重68kg。体温36.1℃。脈拍80/分、不整。血圧140/74mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 治療日に朝から絶食で腸管洗浄液を内服して頻回の排便を行っていた。その後、病棟の廊下でうずくまっているところを看護師に発見された。 現症：呼びかけには返答がある。体温36.2℃。脈拍96/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。顔面は蒼白で発汗を認める。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。血便を認めない。四肢に麻痺や弛緩を認めない。簡易測定した血糖値が45mg/dLであり、50％ブドウ糖20mLを静注した。 対応として適切でないのはどれか。
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正解: a
正答
a 緊急内視鏡
この問題のポイント
絶食中のインスリン使用者で低血糖を治療した後は、血糖と全身状態を再評価する。安定化前の予定内視鏡の前倒しは行わない。
解説
顔面蒼白、発汗と活動性低下に血糖45mg/dLを伴うため、症候性低血糖である。50％ブドウ糖20mLには、50g/100mL×20mL＝10gのブドウ糖が含まれる。静注しただけで治療完了とせず、意識・症状と血糖値の回復を確認する。インスリンの作用が残っていれば再び低下するため、反復測定と必要な糖補給を行う。
血便、腹部異常所見、出血性ショックを示す所見はなく、緊急内視鏡で解決すべき消化管病態は示されていない。低血糖の原因を確認してインスリンと絶食時の指示を見直し、全身状態を安定させることが優先される。糖尿病と心房細動があり、低血糖に伴う不整脈や虚血も問題になり得るため、12誘導心電図の確認には意義がある。
選択肢の確認
a 緊急内視鏡
不適切なため正答。消化管出血などの緊急適応がなく、低血糖を生じた状態で予定のポリープ切除を急ぐ理由はない。まず回復と再発防止を確認する。
b 家族への説明
適切。本人への説明を基本に、意識状態や本人の意向に配慮しながら、家族にも発生状況、治療内容、今後の観察を説明する。
c 12誘導心電図
適切。心房細動の状態や、低血糖に伴う不整脈・虚血性変化を確認する。血糖再評価や蘇生的対応を遅らせずに行う。
d 血糖値の再検査
適切。投与した糖の効果と再低下の有無を確認するために必要であり、症状が軽くなったことだけで判断しない。
e バイタルサインの再評価
適切。意識、血圧、脈拍、呼吸などを再確認し、他の病態や治療後の変化を見逃さない。
覚えるポイント
低血糖への糖投与後は「症状・血糖・バイタル」を再評価する。原因となった絶食時の薬剤指示も確認する。
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