113F68｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、68～70の問いに答えよ。 65歳の男性。大腸ポリープの治療のため入院した。 現病歴：1か月前の大腸内視鏡検査でポリープを指摘され、内視鏡的ポリペクトミーが予定された。 既往歴：8年前から副鼻腔炎。5年前から心房細動、高血圧症および脂質異常症。3年前に2型糖尿病と診断され、インスリンを毎食前に自己注射している。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：5歳年上の兄が55歳時に狭心症。 現症：身長173cm、体重68kg。体温36.1℃。脈拍80/分、不整。血圧140/74mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 内視鏡的ポリペクトミーに際し、特に気を付けるべき内服薬はどれか。
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正解: c
正答
c 抗凝固薬
この問題のポイント
内視鏡的ポリペクトミーでは出血リスクと、抗凝固薬中断による血栓塞栓リスクの両方を評価する。
解説
心房細動のある患者では、心原性脳塞栓症の予防にワルファリンや直接経口抗凝固薬〈DOAC〉を服用している可能性がある。大腸ポリープの切除では粘膜や血管を切るため、抗凝固薬は処置時・処置後の出血に関わる重要な薬剤となる。問診と薬剤情報から薬剤名、用量、最終服用時刻、腎機能などを確認する。
一方、自己判断で中止すると血栓塞栓症の危険がある。本例では心房細動に高血圧と糖尿病も併存しているため、中止・継続や再開時期を内視鏡処置の方法と塞栓リスクを踏まえて決める。薬剤や手技によって扱いが異なり、すべての抗凝固薬を一律に長期休薬したり、全例でヘパリンに置き換えたりするものではない。患者と関係する医療者に具体的な服薬計画を共有する。
選択肢の確認
a 降圧薬
最も注意すべき薬剤ではない。血圧や脱水、鎮静の予定に応じて調整する場合はあるが、ポリープ切除時の出血に直結するのは抗凝固薬である。
b 抗菌薬
選ばない。副鼻腔炎に対する薬剤などを確認する必要はあるが、通常、ポリペクトミーに際する主要な出血・血栓リスクを規定する薬剤ではない。
c 抗凝固薬
正しい。服用継続による出血と、中断による心原性塞栓症の双方を考慮し、薬剤・手技に応じた周術期管理を行う。
d スタチン
選ばない。脂質異常症治療薬であり、一般に抗凝固薬と同様の切除後出血管理を必要とする薬剤ではない。
e 抗ヒスタミン薬
選ばない。鎮静性などへの注意は必要な場合があるが、内視鏡切除に伴う出血リスクの中心となる薬剤ではない。
覚えるポイント
内視鏡処置前の抗凝固薬は「止めれば安全」とは限らない。出血と血栓の両リスクを評価して計画する。
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