115A53｜第115回 医師国家試験 過去問
58歳の男性。空腹時血糖の高値を主訴に来院した。20年前に2型糖尿病を指摘され、15年前からインスリン自己注射を開始した。現在は超速効型ヒトインスリンを各食直前に6単位、就寝前に持効型溶解インスリンを12単位自己注射している。内服薬は服用していない。最近の自己血糖測定値を下記に示す。睡眠中に著明な発汗を伴い目覚めることがある。身長173cm、体重62kg。脈拍68/分。血圧126/82mmHg。身体所見に異常を認めない。尿所見：蛋白（−）、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：随時血糖178mg/dL、HbA1c 6.4％（基準4.6〜6.2）。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: c
正解
c 明け方の血糖値の測定
解説
この症例では、HbA1cはほぼ良好 なのに、最近の自己血糖で空腹時高血糖が問題になっています。さらに、睡眠中に著明な発汗で目が覚める というエピソードがあり、まず疑うのは 夜間低血糖 です。
夜間低血糖のあとに、カテコラミンやグルカゴンなどの反応で早朝高血糖をきたす現象を Somogyi現象 といいます。
したがって、まず行うべきなのは 夜間から明け方の血糖測定 で、実際に低血糖が起きているか確認することです。
ひっかけポイント
早朝高血糖をみたときは、いきなりインスリン増量ではなく、まず次の二つを区別します。
Somogyi現象
- 原因は 夜間低血糖
- 反跳で早朝高血糖になる
- 夜間発汗、悪夢、起床時頭痛などが手がかり
- 対応は、原因確認後に 就寝前インスリンの見直し などを行う
暁現象
- 夜間低血糖はない
- 早朝の成長ホルモンなどの影響で血糖が上がる
- この場合はインスリン不足が問題になる
本問では 夜間発汗 が強いヒントで、Somogyi現象をまず疑います。
各選択肢
a 夕食後の散歩
血糖改善目的で行うことはありますが、夜間低血糖が疑われる段階でまず行う対応ではありません。b 夕食時の糖質減量
これも原因確認前には不適切です。かえって低血糖を悪化させる可能性があります。c 明け方の血糖値の測定
適切です。夜間低血糖の有無を確認するのが最優先です。. スルホニル尿素薬の内服の追加
まず不要です。低血糖リスクを増やすおそれがあります。e. 夕食前の超速効型ヒトインスリンの増量
早朝高血糖だけを見て増量すると、夜間低血糖をさらに悪化させる危険があります。
まとめ
早朝高血糖＋夜間発汗 を見たら、まず Somogyi現象 を疑います。
正解は、治療を足すことではなく、明け方の血糖値を測定して事実確認をすること です。