115B29｜第115回 医師国家試験 過去問
外科系脳神経外科脳血管障害・くも膜下出血
60歳の男性。突然起こった激しい後頭部痛、悪心および嘔吐を主訴に来院した。症状出現後、後頭部痛は少しやわらいだが、市販の鎮痛薬を服薬しても継続したため受診した。来院時、意識は清明で項部硬直は認めなかった。頭部CTを別に示す。 診断として最も考えられるのはどれか。
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正解: d
正解
d くも膜下出血
解説
突然起こった激しい頭痛は、いわゆる雷鳴頭痛であり、まずくも膜下出血を考えます。
悪心、嘔吐も典型的な随伴症状です。
本症例では来院時に意識清明で項部硬直がないものの、くも膜下出血では初期に髄膜刺激症状がはっきりしないこともあるため、これだけで否定はできません。
くも膜下出血を疑う理由
- 頭痛が突然発症
- 非常に激しい頭痛
- 悪心、嘔吐を伴う
- 頭痛が持続している
この組み合わせは国試で非常に典型的です。
各選択肢の検討
a 髄膜炎
発熱や感染徴候、経過を伴うことが多く、雷鳴頭痛の典型ではありません。b 片頭痛
反復性頭痛として重要ですが、「突然の激しい後頭部痛」という発症様式はくも膜下出血を優先します。c 脳幹出血
しばしば重い神経症状や意識障害が前面に出ます。d くも膜下出血
正しいです。症状の出方から最も典型的です。e 急性硬膜下血腫
多くは外傷歴が問題になります。
ひっかけポイント
この問題では、項部硬直がないことに引っ張られないのが大切です。
くも膜下出血は、初期には意識清明で髄膜刺激症状が乏しいこともあるため、発症様式を重視して判断します。
まとめ
突然の激しい頭痛と嘔吐をみたら、まずくも膜下出血を疑います。
本問の正解はdです。