115C65｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：3日前から発熱し、食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。 既往歴：72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。 生活歴：ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。体温38.2℃。心拍数40/分、整。血圧140/90mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92%（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔は高度に縮瞳し、対光反射は消失している。鼻汁、流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。 対応で正しいのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正解
c ドネペジルの中止
d 硫酸アトロピン投与
解説
この症例は、ドネペジルによるコリン作動性クリーゼ を考える場面です。
したがって対応の基本は、
- 原因薬の中止
- 過剰なムスカリン作用への拮抗
です。
なぜ c と d なのか
c ドネペジルの中止
原因薬を続けていては症状は改善しません。
まず ドネペジルを中止 することが必要です。
d 硫酸アトロピン投与
アトロピンは 抗コリン薬 で、
- 流涎
- 気道分泌過多
- 徐脈
- 縮瞳
などの ムスカリン症状 を改善します。
この症例では、まさに必要な対応です。
各選択肢の検討
a アドレナリン投与
誤りです。
アナフィラキシーや心停止の一部で使いますが、この病態の基本治療ではありません。
b ダントロレン投与
誤りです。
悪性高熱症や悪性症候群で用いる薬であり、ここでは適応外です。
c ドネペジルの中止
正しいです。
原因薬中止は必須です。
d 硫酸アトロピン投与
正しいです。
コリン作動性症状に対する拮抗薬です。
e アセトアミノフェン投与
誤りです。
発熱はありますが、主病態はコリン作動性クリーゼです。解熱より優先すべき対応があります。
ひっかけポイント
この問題では、発熱があるため 感染症 や 悪性症候群 を連想してしまうことがあります。
しかし、縮瞳、流涎、発汗、徐脈 がそろえば、まず コリン作動性過剰 を考えます。
まとめ
正しい対応は、ドネペジルの中止 と 硫酸アトロピン投与 です。
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