115D58｜第115回 医師国家試験 過去問
77歳の女性。労作時呼吸困難と咳嗽を主訴に来院した。1か月前から労作時呼吸困難、咳嗽が出現したため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴はない。ペットは飼育していない。意識は清明。体温37.2℃。脈拍96/分、整。血圧116/60mmHg。呼吸数20/分。SpO2 89％（room air）。皮疹は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側前胸部に気管支呼吸音、両側背部にfine cracklesを聴取する。関節腫脹は認めない。下腿に浮腫は認めない。筋力低下は認めない。血液所見：Hb 12.2g/dL、白血球9,400、血小板24万。血液生化学所見：AST 20U/L、ALT 8U/L、LD 293U/L（基準120～245）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。KL-6 2,919U/mL（基準500未満）。免疫血清学所見：CRP 3.6mg/dL、β-D-グルカン5.0pg/mL（基準10以下）。抗核抗体40倍（基準20以下）、MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性、抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体〈抗ARS抗体〉陽性。胸部エックス線写真（A）及び肺野条件の胸部単純CT（B）を示す。呼吸状態の悪化を認め、治療を行い改善した。改善後の胸部エックス線写真（C）を別に示す。 効果を示した治療はどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 副腎皮質ステロイド
解説
この症例では、
- 急性から亜急性の呼吸困難
- fine crackles
- KL-6 高値
- 抗ARS抗体陽性
- β-D-グルカン陰性
という所見から、抗ARS抗体関連間質性肺疾患 を考えます。
この病態では炎症性の間質性肺炎が主体であり、急性増悪時には 副腎皮質ステロイド が治療の中心になります。
したがって、効果を示した治療は b です。
この症例の読み方
抗ARS抗体は、抗合成酵素症候群と関連し、間質性肺炎を高率に合併します。
筋力低下や関節症状が目立たない例でも、間質性肺炎が前景に出る ことがあります。
また、β-D-グルカンが低値であることは、真菌感染症の可能性を下げる手がかりになります。
各選択肢の検討
a 抗IgE抗体
誤りです。重症喘息などで用いる治療であり、この病態には適しません。b 副腎皮質ステロイド
正しいです。抗ARS抗体関連間質性肺疾患では 第一に考える治療 です。c マクロライド系抗菌薬
誤りです。細菌感染症やびまん性汎細気管支炎などでは使いますが、この症例の主病態ではありません。d 免疫チェックポイント阻害薬
誤りです。抗腫瘍薬であり、むしろ薬剤性肺障害の原因になりえます。e EGFRチロシンキナーゼ阻害薬
誤りです。EGFR変異陽性肺癌に用いる薬で、この症例の治療ではありません。
ひっかけポイント
SpO₂ 低下と浸潤影をみると、まず感染症を考えたくなります。
しかし、この問題では 抗ARS抗体陽性 が決め手で、自己免疫性の間質性肺炎を優先します。
覚えるポイント
- 抗ARS抗体陽性
- KL-6 高値
- 間質性陰影
- 急性呼吸不全
この組合せなら、まず 抗ARS抗体関連間質性肺疾患 を考え、副腎皮質ステロイド を選びます。