116A43｜第116回 医師国家試験 過去問
28歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。2週間前から空腹時に軽度の心窩部痛を自覚していたが、昨日から増悪するため受診した。20歳から十二指腸潰瘍で繰り返し薬物治療を受けている。25歳時に下垂体腺腫摘出術を受けている。身長176cm、体重64kg。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧98/62mmHg。腹部は平坦、軟で、上腹部に軽度の圧痛を認める。直腸指診で黒色便の付着を認める。血液所見：赤血球360万、Hb 11.5g/dL、Ht 36％、白血球8,800、血小板29万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.6g/dL、ALP 192U/L（基準38～113）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Ca 11.6mg/dL、P 2.2mg/dL。上部消化管内視鏡検査で多発胃潰瘍および十二指腸潰瘍を認めた。頸部超音波検査で甲状腺背側に径0.5cmの腫瘤を認めた。腹部造影CT動脈相で膵体部に強く造影される径1cmの腫瘤を認めた。 この患者で上昇していると考えられるホルモンはどれか。
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正解: c
正解
c ガストリン
解説
この症例では、若年からの難治性、再発性、多発性の消化性潰瘍 に加えて、下垂体腺腫の既往、高Ca血症、頸部の副甲状腺病変、さらに 膵体部の強く造影される小腫瘤 を認めています。
この組合せから、最も考えやすいのは MEN1〈多発性内分泌腫瘍症1型〉 です。
MEN1 では、
- 下垂体
- 副甲状腺
- 膵内分泌腫瘍
の合併が重要です。
本症例の膵腫瘍は ガストリノーマ が疑われるため、上昇しているホルモンは ガストリン です。
なぜガストリノーマを考えるのか
ガストリノーマでは、胃酸分泌が過剰 になり、多発性、難治性、再発性の胃潰瘍や十二指腸潰瘍 を来します。
この病態は Zollinger-Ellison症候群 として有名です。
各選択肢の検討
a TSH
TSH産生腫瘍を示す所見ではありません。b ACTH
Cushing病や異所性ACTH産生を示す情報はありません。c ガストリン
正しいです。膵内分泌腫瘍として ガストリノーマ が最も自然です。d カテコラミン
褐色細胞腫を考える状況ではなく、これはむしろ MEN2 で重要です。e テストステロン
本症例の病態とは合いません。
ひっかけポイント
この問題では、高Ca血症 と 下垂体腺腫既往 に気づいて MEN1 を連想できるかがポイントです。
MEN1 を思い出せれば、膵病変は ガストリノーマ を考えやすくなります。
覚えるポイント
- MEN1 = 下垂体、副甲状腺、膵内分泌腫瘍
- 難治性、多発性潰瘍 なら ガストリノーマ
- 上昇するホルモンは ガストリン