117A23｜第117回 医師国家試験 過去問
74歳の女性。胸部不快感を主訴に救急車で搬入された。2週間前に夫が突然死したため、葬儀などで忙しくしていた。本日10時ごろ、弔問のお客さんの対応中に胸部不快感を自覚した。気分不快と悪心なども出現したため、救急要請を行い、当院に搬送となった。意識は清明。脈拍96/分、整。血圧168/94mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。心音に異常を認めない。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液生化学所見：AST 29U/L、ALT 99U/L、CK 184U/L（基準30～140）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉952pg/mL（基準18.4以下）。来院時の心電図（A）を別に示す。心エコー検査で左室心尖部を中心とする無収縮領域と、左室基部の過収縮を認めた。緊急冠動脈造影検査を行ったが、冠動脈主幹部に有意な狭窄や閉塞を認めなかった。引き続き行った左室造影写真（B（拡張期）、C（収縮期））を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: c
正解
c たこつぼ心筋症
判断のポイント
この症例では、
- 夫の突然死後という強い精神的ストレス
- 急性の胸部症状
- 心エコーで心尖部を中心とする無収縮と基部過収縮
- 冠動脈造影で有意狭窄や閉塞がない
という所見がそろっています。
これはたこつぼ心筋症に典型的です。
たこつぼ心筋症とは
強い精神的、身体的ストレスを契機に、一過性の左室壁運動異常を来す病態です。
高齢女性に多く、急性冠症候群に似た胸痛や心電図変化で発症しますが、責任冠動脈閉塞を認めない点が重要です。
この症例での決め手
心エコーと左室造影で、心尖部の壁運動低下と基部の過収縮が示されています。
この左室造影の形が「たこつぼ」に似ることから、この病名がついています。
各選択肢の検討
a 急性心膜炎
誤りです。
胸痛は起こりますが、典型は前屈で軽快する痛みや心膜摩擦音です。心尖部無収縮は説明しにくいです。
b 冠攣縮性狭心症
誤りです。
一過性の冠攣縮でST変化を来しますが、この症例のような典型的な心尖部バルーニングは通常前面に出ません。
c たこつぼ心筋症
正しいです。
強いストレス、冠動脈有意狭窄なし、心尖部無収縮、基部過収縮が典型所見です。
d 下壁急性心筋梗塞
誤りです。
急性心筋梗塞なら通常は責任冠動脈の閉塞や高度狭窄が見つかります。
e 前壁陳旧性心筋梗塞
誤りです。
本症例は急性発症であり、陳旧性病変ではありません。
ひっかけポイント
心筋逸脱酵素が少し上がっていても、冠動脈に有意狭窄がないからといって「異常なし」とはしません。
国試では、ストレス後の胸痛と心尖部バルーニングが出たら、たこつぼ心筋症を考えるのが重要です。
まとめ
この症例で最も考えられるのは、c たこつぼ心筋症 です。