117A32｜第117回 医師国家試験 過去問
71歳の男性。咳嗽と労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から咳嗽と労作時の呼吸困難があり、徐々に進行していると自覚したため受診した。40年前に膿胸で胸郭形成術を受けた。喫煙は20本/日を50年間。意識は清明。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧140/76mmHg。呼吸数16/分。血液生化学所見：尿素窒素16mg/dL、Na 133mEq/L、Cl 91mEq/L。呼吸機能検査：％VC 45％、FEV1％ 60％。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.26、PaCO2 68Torr、PaO2 48Torr、HCO3- 28mEq/L。胸部エックス線写真で透過性亢進および胸郭形成後の肺容量減少を認める。心エコー検査で右心室および右心房の拡張、心室中隔の左室側への偏位を認める。 この患者にみられる病態で誤っているのはどれか。
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正解: e
正解
e 代償性呼吸性アシドーシス
病態の整理
この症例では、
- 長年の喫煙歴がある
- 胸郭形成術の既往がある
- 胸部エックス線写真で透過性亢進と肺容量減少を認める
- 呼吸機能検査で ％VC 45％、FEV1％ 60％
- 動脈血ガスで PaCO₂ 68 Torr、PaO₂ 48 Torr、pH 7.26
- 心エコーで右房、右室拡大と中隔偏位がある
という所見から、COPD に胸郭変形による拘束性障害が加わった慢性呼吸不全を考えます。
なぜ混合性換気障害なのか
拘束性の要素
％VC 45％ と著明に低下しており、胸郭形成術後の胸郭運動制限による拘束性障害を示します。
閉塞性の要素
FEV1％ 60％ と低下しており、喫煙による閉塞性障害を示します。
したがって、この症例は 混合性換気障害 です。
なぜ e が誤りか
PaCO₂ は 68 Torr と高度に上昇しています。
もしこれが十分に代償された慢性呼吸性アシドーシスなら、腎での重炭酸再吸収がもっと進み、HCO₃⁻ はさらに高くなるはずです。
この症例では HCO₃⁻ は 28 mEq/L にとどまり、pH は 7.26 と明らかなアシデミアです。
つまり、十分に代償された状態ではないと判断します。
各選択肢の検討
a 肺高血圧
みられます。
慢性低酸素血症によって肺血管収縮が持続し、肺高血圧を来し得ます。
右房、右室拡大や中隔の左室側偏位はその所見として矛盾しません。
b 肺胞低換気
みられます。
PaCO₂ 上昇は 肺胞低換気 を示します。
胸郭変形と COPD の両方が換気不全に関与しています。
c シャント率上昇
みられます。
この症例では、肺胞低換気に加えて、気腫性変化や肺の構築改変に伴う 換気血流不均衡 が強く、シャント率上昇として理解できます。
d 混合性換気障害
みられます。
％VC 低下と FEV1％ 低下がそろっているため、拘束性と閉塞性の両方があります。
e 代償性呼吸性アシドーシス
誤りです。
pH が明らかに低下しており、十分な代償が成立した呼吸性アシドーシスとはいえません。
ひっかけポイント
この問題では、PaCO₂ が高いから慢性で代償されているだろうと考えると誤ります。
実際には pH が 7.26 としっかり低いことが重要で、ここを見落とさないことが大切です。
また、呼吸機能検査では
- ％VC 低下 なら拘束性
- FEV1％ 低下 なら閉塞性
と整理すると解きやすくなります。
まとめ
この症例では、肺高血圧、肺胞低換気、シャント率上昇、混合性換気障害はいずれも説明できます。
誤っているのは、e 代償性呼吸性アシドーシス です。