117B39｜第117回 医師国家試験 過去問

正解

c 脳動脈瘤

解説

本例は、突然の激しい頭痛に続いて、散瞳を伴う動眼神経麻痺を生じている。
この組合せから最も疑うべきなのは脳動脈瘤、とくに後交通動脈瘤である。

所見の読み方

• 右眼瞼下垂
  動眼神経支配の眼瞼挙筋障害を示す。

• 右散瞳、対光反射消失
  動眼神経表在部を走る副交感神経線維の障害を示す。

• 右眼の外転は可能、内転や下転が制限
  外転は外転神経が担当しており保たれている。一方、内転や下転は動眼神経支配筋の障害で説明できる。

これらは典型的な右動眼神経麻痺である。

なぜ脳動脈瘤なのか

動眼神経麻痺のうち、瞳孔散大を伴うものは、神経の外側から圧迫する病変を強く示唆する。
代表が後交通動脈瘤である。

さらに、本例では前夜に突然の激しい頭痛があり、動脈瘤の漏出やくも膜下出血の前兆を考えさせる。

各選択肢の検討

• a 片頭痛
  誤り。突然の激しい頭痛と、瞳孔異常を伴う動眼神経麻痺は説明しにくい。

• b Bell麻痺
  誤り。Bell麻痺は顔面神経麻痺であり、眼球運動障害や散瞳はきたさない。

• c 脳動脈瘤
  正しい。瞳孔散大を伴う動眼神経麻痺では最も重要な原因である。

• d 重症筋無力症
  誤り。眼瞼下垂や複視は起こしうるが、瞳孔異常はきたさない。

• e Horner症候群
  誤り。Horner症候群では縮瞳、軽度眼瞼下垂、発汗低下がみられ、散瞳とは逆である。

ひっかけポイント

動眼神経麻痺では、瞳孔がどうなっているかが重要である。

• 瞳孔散大あり：圧迫性病変、脳動脈瘤をまず考える。
• 瞳孔散大なし：虚血性障害などを考える。

覚えるポイント

突然の頭痛 ＋ 瞳孔散大を伴う動眼神経麻痺をみたら、まず脳動脈瘤を疑う。