117F60｜第117回 医師国家試験 過去問
外科系脳神経外科脳血管障害・くも膜下出血
その後、直ちに胸骨圧迫およびバッグバルブマスク換気を開始し、静脈路確保を行った。アドレナリンを静脈投与した後に、自己心拍が再開し、心拍数90/分、整。血圧126/72mmHgとなった。自発呼吸は認めなかったため気管挿管を行い集中治療室へ入院となった。意識レベルはJCS III-300からJCS III-100となった。SpO2 は98％（吸入酸素濃度60％）であった。自発呼吸は回復しなかった。入院後に撮影した頭部単純CTを別に示す。 行うべき治療で誤っているのはどれか。
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正解: d
正解
d 緊急ペーシング
解説
この症例は、突然の激しい頭痛に続く意識障害、心停止、自己心拍再開後の重度意識障害という経過から、重症のくも膜下出血などの頭蓋内病変が強く疑われます。
自己心拍再開後も自発呼吸はなく、集中治療管理が必要な状態です。
行うべき治療
a 血圧管理
再出血予防や脳灌流の維持のために重要です。b 人工呼吸
自発呼吸が回復しておらず、呼吸管理は必須です。c 体温管理療法
心停止後の神経学的予後改善や、少なくとも発熱回避の観点から重要です。e 高浸透圧利尿薬投与
頭蓋内圧亢進や脳浮腫への対応として用います。
誤っている選択肢
- d 緊急ペーシング
自己心拍再開後は心拍数90/分、整であり、徐脈や高度房室ブロックは示されていません。
したがって、緊急ペーシングの適応はありません。
ひっかけポイント
心停止後管理では、つい循環器的処置を広く選びたくなりますが、何に適応があるかを冷静に見ることが重要です。
この症例では問題なのは脳障害と呼吸管理であって、徐脈性不整脈ではない点がポイントです。
国試での判断軸
自己心拍再開後に考えるのは
- 呼吸管理
- 循環管理
- 脳保護
- 頭蓋内圧対策
です。
一方、ペーシングは徐脈や伝導障害に対する治療であり、脈拍90/分で整なら不要です。
覚えるポイント
- ROSC 後は人工呼吸、血圧管理、脳保護
- 脳浮腫には高浸透圧利尿薬
- ペーシングは徐脈性不整脈に対する治療