117F74｜第117回 医師国家試験 過去問
21歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると約2週間前から口渇、頻尿を訴えていたという。意識レベルはJCS II-10。身長170cm、体重56kg。体温37.1℃。心拍数92/分、整。血圧96/64mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（room air）。皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：糖4＋、ケトン体3＋。血液生化学所見：尿素窒素42mg/dL、クレアチニン2.1mg/dL、血糖564mg/dL、HbA1c 9.6％（基準4.6～6.2）、Na 144mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 104mEq/L。 この患者に直ちに投与すべき輸液の組成はどれか。
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正解: e
正解
e Na 154mEq/L、K 0mEq/L、ブドウ糖0％
解説
この症例は、
- 若年
- 口渇、頻尿
- 高血糖
- 尿ケトン陽性
- 脱水
- 意識障害
から、糖尿病ケトアシドーシス（DKA） をまず考える場面です。
DKA の初期治療で最優先なのは 循環血液量の回復 であり、直ちに投与すべきなのは 生理食塩液 です。
なぜ生理食塩液か
この患者は皮膚乾燥、BUN・Cr 上昇、低血圧傾向から 明らかな脱水 を伴っています。
まずは細胞外液を補う必要があるため、Na 154 mEq/L、ブドウ糖 0％ の輸液を選びます。
カリウムを入れない理由
血清Kは 4.8 mEq/L で、一見正常からやや高めです。
DKA では全身の総K量は減っていても、アシドーシスやインスリン不足のために 血清Kは保たれて見えることがあります。
そのため、初期の段階で機械的にKを加えるのは適切ではありません。
尿量や血清Kを確認しながら 後で補正します。
ブドウ糖を入れない理由
血糖は 564 mg/dL と高度高血糖です。
初期輸液でブドウ糖を入れるべきではありません。
ブドウ糖添加は、インスリン治療が進んで血糖が下がってきた段階で考えます。
他の選択肢が誤りな理由
a、b
自由水や糖液のみでは、細胞外液量の回復に不十分です。
しかも高血糖時にブドウ糖投与は不適切です。
c、d
半生食に相当する組成ですが、初期輸液としてはまず 等張液 を優先します。
さらに d はKを含んでおり初手として不適切です。
f
生理食塩液ではありますが、初期段階でK 20 mEq/L を加える のは適切ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、
総K量は不足していても、血清Kは高めに見えることがある
という DKA の特徴を知っているかが重要です。
そのため、初期輸液は まず生理食塩液のみ になります。
覚えるポイント
- DKA の初期治療は まず輸液
- 初手は 生理食塩液
- K補正は 血清Kと尿量をみてから
- ブドウ糖は 血糖低下後に追加