118A50｜第118回 医師国家試験 過去問
An 85-year-old woman was admitted to the hospital with a left femoral neck fracture and was confined to bed rest. On admission, muscle strength and sensation in the left lower limb were normal, but the next day, she was unable to move her left foot upwards. On examination, she was unable to dorsiflex her left ankle, with decreased sensation on the dorsal aspect of her left foot. The left lower limb was externally rotated. Select the most likely cause of her decreased ankle movement.
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正解: c
正解
c Peroneal〈Fibular〉nerve palsy
病態の整理
この症例では、
- 大腿骨頸部骨折で臥床
- 翌日に出現した足関節背屈不能
- 足背の感覚低下
- 下肢が外旋位
という所見があります。
これは典型的な 総腓骨神経麻痺、すなわち Peroneal nerve palsy を考える状況です。
なぜ総腓骨神経麻痺なのか
総腓骨神経は、腓骨頭部で皮膚のすぐ近くを走行するため圧迫に弱い神経です。
高齢者が骨折後に臥床し、下肢の位置異常や圧迫が続くと、この部位で障害されやすくなります。
総腓骨神経が障害されると、
- 前脛骨筋などが働かなくなり足関節背屈不能
- いわゆる foot drop
- 足背の感覚低下
を生じます。
この症例の所見と非常によく一致します。
外旋位が意味すること
大腿骨頸部骨折では、患肢が外旋位になりやすいです。
その結果、臥床中の肢位によって腓骨頭周囲への圧迫が加わり、
総腓骨神経麻痺を起こしやすくなります。
各選択肢の検討
a Cerebral infarction
誤りです。脳梗塞なら中枢神経症状として他の神経所見を伴いやすく、足関節背屈だけの限局した障害と足背感覚低下の組合せは末梢神経障害を考える方が自然です。b Lumbar disc herniation
誤りです。L5 神経根障害でも足背感覚低下や足背屈障害は起こりえますが、この症例では骨折後の臥床、外旋位という明らかな圧迫要因があり、末梢の総腓骨神経麻痺の方が典型的です。c Peroneal〈Fibular〉nerve palsy
正しいです。足下垂と足背感覚低下の組合せは典型所見です。d Deep vein thrombosis
誤りです。深部静脈血栓症は腫脹、疼痛、熱感などが主体で、局所神経麻痺による足背屈障害は説明できません。e Achilles tendon rupture
誤りです。アキレス腱断裂では問題になるのは底屈障害であり、背屈障害ではありません。また足背の感覚低下も説明できません。
ひっかけポイント
この問題では、足が上がらないという表現から脳梗塞や腰椎疾患を考えたくなります。
しかし、
- 足関節背屈不能
- 足背の感覚低下
- 骨折後の臥床
- 外旋位
という組合せをみたら、まず 総腓骨神経麻痺 を考えるべきです。
まとめ
足下垂 + 足背感覚低下 は、総腓骨神経麻痺の典型です。
この症例で足関節運動低下の最も考えやすい原因は、Peroneal〈Fibular〉nerve palsy です。