112D17｜第112回 医師国家試験 過去問
65歳の女性。手指を伸ばせないことを主訴に来院した。数日前に絵を描いていたところ右手から前腕に痛みが走り、環指と小指とを自力では伸ばせなくなったという。環指と小指との中手指節関節を他動的に伸展させることは可能であり、屈曲は自動、他動ともに可能である。また母指、示指、中指および手関節の自動伸展と自動屈曲は可能である。感覚障害はない。15年前に関節リウマチの診断を受け、現在はメトトレキサートと副腎皮質ステロイドにて治療中である。手指を伸ばすように指示した際の手の写真と手関節部エックス線写真とを別に示す。 病態として考えられるのはどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正答
d
この問題のポイント
自動伸展は不能、他動伸展は可能という所見は、関節そのものの固定より、力を伝える腱や神経の障害を示します。関節リウマチでは尺側からの伸筋腱断裂が重要です。
解説
長年の関節リウマチを背景に、痛みとともに環指・小指の伸展が突然できなくなっています。写真でも尺側2指が下がり、X線では手関節の破壊がみられます。炎症や変形した尺骨頭との摩擦などで指伸筋腱が断裂した状態を考えます。
指を他動的に伸ばせるので関節強直ではありません。母指・示指・中指・手関節の伸展が保たれ、感覚障害もないことから、広い範囲に及ぶ橈骨神経麻痺より選択的な腱断裂が合います。
選択肢の確認
a 頸椎性脊髄症
誤り。頸髄症なら巧緻運動障害、腱反射亢進、歩行障害などを伴い得ます。突然発症した尺側2指だけの伸展不能を最もよく説明しません。
b 手根管症候群
誤り。正中神経障害であり、母指球筋力低下や母指から環指橈側のしびれが中心です。環指・小指の指伸筋障害とは異なります。
c 橈骨神経麻痺
誤り。橈骨神経や後骨間神経の障害では複数の伸筋が障害されます。本例の急な痛み、関節破壊、尺側2指に限局した障害は腱断裂が適合します。
d 指伸筋腱断裂
正しい。RAによる伸筋腱の変性・摩耗で尺側から断裂し、対応する指の自動伸展ができなくなります。
e 中手指節関節強直
誤り。関節強直なら他動的にも伸展できません。本例では他動伸展が可能です。
覚えるポイント
- 自動運動と他動運動を比較し、腱・神経・関節を切り分けます。
- RAの尺側指伸展不能では伸筋腱断裂を考えます。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。