118C74｜第118回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。 現病歴：8年前の健康診断で高血糖を指摘されたが、そのままにしていた。半年前から体重が10 kg以上減少した。口渇を自覚し疲れやすくなったため、ジュースや栄養ドリンクをよく飲むようになった。2日前から微熱と倦怠感の訴えがあり、一日中ベッドで横になっていた。本日、家族の呼びかけに応答しなくなったため家族が救急車を要請した。 既往歴：25歳時に肝炎。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：長男が糖尿病で治療中である。 現 症：意識レベルは JCS II‑10。身長168 cm、体重51 kg。体温37.2 ℃。心拍数92/分、整。血圧100/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98％（room air）。対光反射は両側ともに迅速である。咽頭は腫脹や発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取しない。腱反射は低下している。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖4＋、ケトン体（－）、潜血（－）。 血液所見：赤血球552万、Hb15.0 g/dL、Ht48％、白血球10,600、血小板35万。 血液生化学所見：総蛋白8.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST38 U/L、ALT40 U/L、LD208 U/L（基準124～222）、ALP112 U/L（基準38～113）、γ‑GT84 U/L（基準13～64）、アミラーゼ120 U/L（基準44～132）、CK162 U/L（基準59～248）、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸10.8 mg/dL、血糖936 mg/dL、HbA1c13.0％（基準4.9～6.0）、総コレステロール262 mg/dL、トリグリセリド280 mg/dL、血清総ケトン体150 µmol/L（基準130以下）、Na137 mEq/L、K5.0 mEq/L、Cl102 mEq/L。CRP0.5 mg/dL。 12誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46％。 インスリン治療とともに開始する輸液の組成で適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a Na+ 154mEq/L、K+ 0mEq/L、Cl- 154mEq/L、Lactate- 0mEq/L、ブドウ糖0％
解説
この症例は高血糖高浸透圧症候群であり、初期治療ではまず循環血液量の回復が最優先となる。
そのため、最初に用いるべき輸液は等張晶質液であり、選択肢では生理食塩液に相当する a が適切である。
なぜ生理食塩液か
- 高度脱水と高浸透圧を伴っている。
- まず血管内容量を回復させ、腎血流を改善する必要がある。
- ブドウ糖を含まない等張液が初期補液の基本である。
カリウムについて
- 初診時のKは5.0 mEq/Lであり、開始時点で高くはないが低くもない。
- カリウム補充は、治療経過中の再評価と尿量確認を踏まえて調整する。
- 少なくとも、この問題の選択肢の中で初期補液として最も適切なのは a である。
他の選択肢が不適切な理由
b、c、d
Na濃度が低く、しかもブドウ糖を含んでおり、初期蘇生液として不適切である。e
5％ブドウ糖液であり、実質的に低張液となるため、循環血液量回復の目的に向かない。
ひっかけポイント
- 高血糖だからといって、最初から糖を含む輸液を選ばない。
- HHSの初期対応は、まず等張液で脱水を是正することである。
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