118F46｜第118回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。定期受診で来院した。20年前に糖尿病、5年前に糖尿病腎症を指摘されて自宅近くの診療所に通院している。身長154 cm、体重52 kg。体重はこの1年間変化がない。脈拍60/分、整。血圧132/72 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。両下腿に軽度の圧痕性浮腫を認める。両側のアキレス腱反射は消失している。 尿所見：蛋白3＋、糖1＋、潜血（－）。 血液所見：赤血球349万、Hb 11.3 g/dL、Ht 36％。 血液生化学所見：総蛋白5.3 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、尿素窒素47 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dL、eGFR 15.3 mL/分/1.73 m²、尿酸6.0 mg/dL、血糖97 mg/dL、HbA1c 6.4％（基準4.9〜6.0）、Na 132 mEq/L、K 5.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。 患者は 1 日 1.5 L の飲水を行っており、外来で行った蓄尿検査で推定される塩分摂取量は 5.8 g/日、蛋白質摂取量は 30 g/日、カリウム摂取量は 3,500 mg/日であった。 この患者の食事内容で制限すべきなのはどれか。
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正解: d
正解
d カリウム
病態の考え方
この症例は糖尿病腎症による高度慢性腎不全です。
eGFRは15.3 mL/分/1.73m²で、透析導入直前に近い段階です。
このとき最も重要なのは、高カリウム血症への対応です。
実際に血清Kは5.8 mEq/Lと高く、食事内容でもカリウム摂取量が3,500 mg/日と多すぎます。
したがって、最優先で制限すべきなのはカリウムです。
なぜカリウム制限が必要か
腎機能が高度に低下すると、カリウム排泄能が落ちます。
その結果、血清Kが上昇しやすくなり、重症化すると致死性不整脈の原因になります。
この患者ではすでに血清Kが高値なので、食事指導として最優先なのはカリウム摂取の制限です。
具体的にどこが問題か
カリウム
- 血清K：5.8 mEq/L
- 摂取量：3,500 mg/日
高度腎不全では、一般に2,000 mg/日前後以下を目安に制限を考えるため、この摂取量は過剰です。
塩分
- 摂取量：5.8 g/日
推奨される6 g/日以下にほぼ収まっており、現時点でさらに強い制限を優先する状況ではありません。
蛋白質
- 摂取量：30 g/日
- 体重52 kgなので、およそ0.6 g/kg/日
糖尿病腎症の高度腎機能低下例では、0.6〜0.8 g/kg/日程度が目安であり、すでに適切な範囲です。
水分
- 1日1.5 L
- 浮腫は軽度
この情報だけでは、水分制限を最優先に強化すべきとは言えません。
カロリー
体重はこの1年間変化がなく、むしろ低栄養を避けることが重要です。
カロリー制限を強めるのは適切ではありません。
各選択肢の整理
a 塩分
今回は優先度が低いです。
すでに5.8 g/日で、目標範囲に近い値です。
b 水分
現時点で最優先ではありません。
重度浮腫や明らかな体液過剰の情報はありません。
c 蛋白質
すでに適切な制限ができています。
これ以上の制限は低栄養の危険があります。
d カリウム
正解です。
高カリウム血症があり、摂取量も多いため制限が必要です。
e カロリー
不適切です。
体重維持ができており、さらに制限すると低栄養を招きます。
ひっかけポイント
腎不全と聞くと、塩分、蛋白質、水分を一律に全部減らしたくなります。
しかし国試では、実際にどの数値が最も危険かを見ることが大切です。
この症例では、はっきり異常なのはK 5.8 mEq/Lです。
覚えるポイント
高度腎不全で
- 血清K高値
- カリウム摂取過多
があれば、まずカリウム制限を考えます。
一方で、塩分や蛋白質は具体的な摂取量が目標内かどうかで判断します。