119A34｜第119回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。血痰を主訴に来院した。2年前から労作時の息苦しさと咳嗽とを自覚していたがそのままにしていた。数日前から痰に少量の血液が混じるようになったため受診した。喫煙は20本/日を45年間。意識は清明。身長172cm、体重43kg。体温37.2℃。脈拍96/分、整。血圧124/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 93%（room air）。心音に異常を認めず、呼吸音は右胸部に coarse crackles を聴取する。血液所見：赤血球468万、Hb12.2 g/dL、Ht37%、白血球12,300（桿状核好中球10%、分葉核好中球64%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球18%）、血小板34万。免疫血清学所見：CRP3.2 mg/dL、β-D-グルカン35 pg/mL（基準10以下）。喀痰の抗酸菌塗抹検査は陰性。Sabouraud寒天培地では糸状菌が検出された。胸部単純CTを別に示す。 診断はどれか。
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正解: b
正解
b アスペルギルス症
解説
血痰を主訴とし、胸部CTで空洞内の菌球を疑う所見があり、さらにSabouraud寒天培地で糸状菌が検出されていることから、アスペルギルス症が最も考えられる。
Aspergillus属は糸状菌であり、既存の肺空洞や慢性肺病変の中に菌球〈アスペルギローマ〉を形成し、血痰や喀血の原因となることがある。β-D-グルカン上昇も真菌感染を支持する。
各選択肢
a カンジダ症
Candidaは酵母様真菌であり、本例のような空洞内菌球や糸状菌培養所見とは合わない。b アスペルギルス症
正しい。空洞病変、菌球、糸状菌、血痰が典型的である。c クリプトコックス症
クリプトコックスは莢膜を有する酵母であり、本例とは異なる。d ニューモシスチス肺炎
β-D-グルカンは上昇しうるが、通常はびまん性間質性陰影を示し、培地でこのようには検出されない。e アレルギー性気管支肺真菌症
喘息や好酸球増多が重要であり、本例の臨床像とは合いにくい。
覚えるポイント
- 空洞内菌球と血痰をみたら、アスペルギルス症を考える。
- Aspergillus属は糸状菌である。
- アレルギー性気管支肺真菌症では、喘息、好酸球増多が手がかりになる。