106PM042｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

4．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の内服を提案する。

この問題のポイント

分娩後早期に会陰縫合部の痛みが強くなってきた褥婦について、まず血腫・離開などの異常がないかを見極め、そのうえで適切な疼痛緩和を選べるかを問う問題です。創部は軽度の腫脹だけで、離開も血腫もありません。このことから、縫合創に通常みられる炎症性の疼痛と判断できます。長時間の分娩で疲れており「眠りたい」と訴えているので、授乳中にも使える鎮痛薬で痛みを和らげ、休息を確保するのが最も適切です。

解説

事例から読み取る手がかり

• 1回経産婦で分娩所要時間は22時間です。経産婦の遷延分娩の目安（15時間以上）を超えています。分娩第2期遷延のためオキシトシンで陣痛促進も行っており、心身の疲労はかなり大きいと考えられます。
• 分娩時出血量は450 mLで、分娩時異常出血の目安（500 mL以上）には達していません。分娩後2時間まで母児とも経過良好で、Apgarスコアも1分後・5分後ともに9点です。
• 会陰裂傷はⅡ度で、縫合されています。
• 分娩後3時間、夜中に「縫合部がだんだん痛くなってきた」「眠れそうもない」と訴えています。観察では軽度の腫脹のみで、離開も血腫もありません。

痛みの原因をどう判断するか

縫合時の局所麻酔は、数時間のうちに効果が切れていきます。同じころ、創部では炎症反応による腫脹が進みます。この2つが重なるため、会陰縫合部の痛みは分娩後数時間から翌日にかけて増強しやすいのが通常の経過です。Aさんの「だんだん痛くなってきた」という訴えは、この経過に合っています。

ただし、痛みの増強は外陰・腟壁血腫のサインでもあるため、見逃してはいけません。血腫は分娩後数時間以内に起こりやすく、次のような特徴があります。

• 急速に強まる激しい痛み
• 肛門部や会陰部の圧迫感、便意に似た感覚
• 暗紫色で緊満した腫瘤
• 大きな血腫では頻脈・血圧低下などの循環血液量減少の徴候

血腫の痛みは鎮痛薬では軽くなりにくいのも特徴です。創部感染は通常、数日たってから発赤・熱感・排膿・発熱として現れるため、分娩後3時間の時点では考えにくいといえます。Aさんは腫脹が軽度で、離開も血腫もないため、異常ではなく通常の創痛と判断できます。

なぜ鎮痛薬なのか

産褥早期の痛みは「我慢させない」のが基本です。痛みが続くと、次のような悪影響が出ます。

• 睡眠と疲労回復が妨げられる
• 離床・排尿・授乳・育児技術の習得が進みにくくなる
• 痛みのために排尿をためらうと膀胱充満を招き、子宮収縮を妨げる原因になる

長時間の分娩を終えたAさんにとって、今夜しっかり眠れることは回復のうえで大きな意味があります。

NSAIDsはシクロオキシゲナーゼを阻害してプロスタグランジンの産生を抑え、抗炎症作用と鎮痛作用を示します。創部の炎症による痛みに理にかなった薬です。経産婦で強く出やすい後陣痛にも効果があります。ロキソプロフェンやイブプロフェンなどは乳汁への移行がわずかで、授乳中も使用できます。妊娠後期は胎児の動脈管収縮のおそれがあるためNSAIDsを避けますが、分娩後はこの制約はありません。一方、消化性潰瘍、アスピリン喘息、腎機能障害などがある場合は使用に注意が必要です。

医薬品の授与は医師の指示に基づいて行います。産後の鎮痛薬は、多くの施設で事前の指示として用意されています。選択肢の「提案する」という表現は、効果や使い方を説明したうえで本人が選べるようにするという意味で、本人の意思を尊重した対応です。

あわせて次のケアも行います。

• 会陰部に体重がかかりにくい側臥位など、楽な体位を助言する
• 冷罨法を行う
• 清潔を保つ
• 内服後に痛みの程度を再評価する

オキシトシン使用や長時間分娩は弛緩出血のリスク因子でもあるため、子宮収縮と出血の観察も続けます。

選択肢の確認

1．医師の診察を要請する。：離開・血腫・感染徴候はなく、所見は縫合創の通常の経過の範囲内です。現時点で医師の診察が必要な状況ではなく、助産師の判断で疼痛緩和を行える場面です。ただし、鎮痛薬で軽くならない激痛、肛門部の圧迫感、腫脹の急な増大、暗紫色の腫瘤、頻脈や血圧低下がみられた場合は、血腫を疑ってすみやかに診察を依頼します。「痛みの増強＝すぐ医師」ではなく、所見で判断することが大切です。

2．会陰部の温罨法を行う。：温罨法は血管を拡張させて局所の血流を増やします。炎症の急性期にある分娩直後の創部では、腫脹や痛みを強め、出血や血腫形成を助長するおそれがあります。分娩直後からおおむね翌日ごろまでの急性期には、冷罨法で血管を収縮させ、腫脹と痛みを抑えるのが適しています。温罨法や温坐浴は、急性期を過ぎてから血流促進や治癒促進を目的に用いられるため、時期を取り違えないようにします。

3．仰臥位を保つよう勧める。：仰臥位を保つことに、会陰部痛を和らげる根拠はありません。同じ体位を続けるよう求めると、かえって安楽が損なわれます。会陰部の痛みには、会陰部に体重がかかりにくい側臥位が楽なことが多く、基本は本人が楽な体位を自由にとれるようにすることです。産褥期は血栓症予防のためにも早期離床が勧められており、体位を制限する理由はありません。

4．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の内服を提案する。：正答。異常所見のない縫合創の炎症性疼痛には、抗炎症作用と鎮痛作用をもつNSAIDsが有効で、後陣痛も和らげます。授乳中も使用できます。痛みを取り除いて睡眠を確保することは、長時間の分娩で疲れたAさんの回復と、翌日からの授乳・育児の準備につながります。

覚えるポイント

• 会陰縫合部の痛みは、局所麻酔が切れて炎症性の腫脹が進む分娩後数時間から翌日にかけて増強しやすく、血腫・離開・感染がなければ鎮痛で「我慢させない」のが基本です。
• 外陰・腟壁血腫は分娩後数時間以内に起こりやすく、激痛、肛門部の圧迫感・便意に似た感覚、暗紫色の腫瘤、ショック症状が特徴で、鎮痛薬で軽快しにくいのが鑑別点です。
• 罨法は、急性期（分娩直後〜翌日ごろ）は冷罨法、急性期を過ぎたら温罨法や温坐浴と、時期で使い分けます。
• NSAIDsは授乳中も使用でき、会陰部痛と後陣痛に用います。妊娠後期は胎児動脈管収縮のため原則避けます。
• 会陰裂傷の分類は、Ⅰ度が皮膚・腟粘膜の表層、Ⅱ度が会陰の筋層まで（肛門括約筋は無傷）、Ⅲ度が肛門括約筋、Ⅳ度が直腸粘膜までです。
• 遷延分娩の目安は初産婦30時間以上・経産婦15時間以上、分娩時異常出血の目安は500 mL以上です。長時間分娩やオキシトシン使用は弛緩出血のリスク因子になります。