106PM051｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

1．嗜好の変化は生理的である。

この問題のポイント

妊娠11週の妊婦にみられる食事の偏りが、生理的なつわりの範囲かどうかを判断する問題です。体重が非妊時を下回っていないこと、尿ケトン体が陰性であること、水分も摂れていることから、治療が必要な妊娠悪阻ではないと読み取るのが鍵です。あわせて、妊娠初期の胎児が必要とする栄養の量と、妊娠による心臓への負荷がいつ・何によって生じるかの知識も問われています。

解説

問題文から読み取る情報

• 妊娠11週0日：つわりの症状が強い時期から、おさまり始める時期にあたります。
• 「何か食べていないと気持ち悪くなる」：空腹になると悪心が強まる、いわゆる「食べづわり」の訴えです。
• そうめん・オレンジ・無糖の炭酸飲料：のどごしがよく冷たいもの、酸味やさっぱりした味を好むのは、つわりの時期によくみられる嗜好です。無糖の飲料を選んでおり、糖分を摂り過ぎる心配もありません。
• 体重40.3 kg（非妊時40 kg）、2週で300 g増加：体重は減っていません。
• 尿ケトン体（－）：脂肪の分解が進む飢餓状態には至っていません。
• 血圧100/68 mmHg、浮腫（－）、尿蛋白（－）、尿糖（－）、胎児心拍動あり：母体にも胎児にも異常な所見はありません。

つわりと妊娠悪阻

つわりは妊婦の50〜80%にみられます。多くは妊娠5〜6週ごろに始まり、妊娠12〜16週ごろまでに自然に軽くなります。症状は悪心・嘔吐のほか、嗜好の変化、においへの過敏、唾液の増加などです。原因は解明されていませんが、妊娠8〜10週ごろにピークとなるhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）、エストロゲン・プロゲステロンの増加、心理的な要因などが関係すると考えられています。いずれも妊娠に伴う一過性の変化であり、生理的なものと位置づけられます。

つわりが重くなり、頻回の嘔吐で食事も水分も摂れなくなった結果、体重減少・脱水・尿ケトン体陽性・電解質異常などを来した状態が妊娠悪阻です。体重減少は非妊時の5%以上が一つの目安とされます。妊娠悪阻では、輸液で水分と電解質を補うことが治療の中心です。ビタミンB1が欠乏するとウェルニッケ脳症を起こすおそれがあるため、ビタミンB1も補充します。

Aさんは、食べることで悪心が抑えられ、水分も摂れています。体重は非妊時を下回らず、尿ケトン体も陰性です。したがって、生理的なつわりの範囲にあると判断できます。

助産師としての関わり

この段階では、「食べられるものを、食べられるときに、少量ずつ」でよいと伝えて安心してもらいます。空腹を避けるため少量を頻回に摂ることを勧め、起床時に悪心が強い人には枕元に軽食を置く工夫も提案できます。あわせて、嘔吐が増える、水分も摂れない、尿量が減る、体重が減るといった変化があれば早めに受診するよう伝えます。

一方で、Aさんの非妊時BMIは40÷(1.55×1.55)≒16.6で、低体重（やせ、BMI 18.5未満）にあたります。出題当時の「妊娠前からはじめる妊産婦のための食生活指針」（厚生労働省、2021年改定）では、低体重の妊婦の妊娠中の体重増加の目安は12〜15 kgです。つわりの時期に食事内容を無理に整えさせる必要はありません。ただし、つわりが落ち着く妊娠中期以降は、主食・主菜・副菜のそろった食事がとれているか、体重が十分に増えているかを継続して確認することが大切です。いまは偏りを責めず、先を見据えて関わる姿勢が求められます。

選択肢の確認

1．嗜好の変化は生理的である。：正答。冷たいもの、酸味のあるもの、さっぱりしたものを好む変化は、妊娠初期のホルモン変化に伴うつわりの一症状です。Aさんは体重が減っておらず尿ケトン体も陰性で、食べることで悪心がおさまっています。病的な妊娠悪阻ではなく、生理的な範囲の変化と判断できます。

2．制吐薬の点滴静脈内注射が必要である。：点滴による治療が検討されるのは、嘔吐が頻回で経口摂取ができず、体重減少・脱水・尿ケトン体陽性などを認める妊娠悪阻の場合です。そのときも輸液による水分・電解質とビタミンB1の補充が中心で、制吐薬は必要に応じて用いられます。Aさんは食事も水分も摂れており、体重は増え、尿ケトン体は陰性なので、点滴治療の適応はありません。

3．栄養バランスの偏りは胎児の発育に影響する。：妊娠初期の胎児はまだ小さく、必要なエネルギーや栄養素はわずかで、母体の蓄えでまかなわれます。そのため、つわりの時期の一時的な偏りが胎児の発育に影響するとは考えられていません。日本人の食事摂取基準（2020年版）でも、妊婦のエネルギー付加量は妊娠初期が+50 kcal/日と、中期（+250 kcal/日）や後期（+450 kcal/日）より小さく設定されています。ただし、偏りが妊娠中期以降も続く場合は問題になりえます。また、神経管閉鎖障害を予防する葉酸は、妊娠1か月以上前から妊娠3か月までの摂取が重要とされるなど、受胎前後の時期が重要な栄養素は別に考えます。

4．この時期の体重増加は母体の心臓に過度な負荷をかける。：妊娠による心臓への負荷は、循環血液量や心拍出量が増えることで生じます。循環血液量は妊娠32週前後に最大となり、非妊時より約40〜50%増えます。2週で300 gという体重の変化が心臓に負荷をかけるわけではありません。Aさんの体重は非妊時から0.3 kg増えただけで、むしろ、やせの妊婦として今後十分な体重増加が必要な状態です。体重増加が問題になるのは、妊娠中期以降に急に増えた場合で、浮腫や妊娠高血圧症候群とあわせて評価します。

覚えるポイント

• つわりは妊婦の50〜80%にみられ、妊娠5〜6週ごろに始まり、12〜16週ごろに軽くなります。嗜好の変化、においへの過敏、空腹時の悪心（食べづわり）は生理的な変化です。
• 妊娠悪阻は、頻回の嘔吐で経口摂取ができず、体重減少（非妊時の5%以上が目安）・脱水・尿ケトン体陽性を伴う状態です。治療は輸液とビタミンB1の補充（ウェルニッケ脳症の予防）が中心です。
• つわりの時期の支援は、食べられるものを少量ずつ頻回に摂る、空腹を避ける、水分をこまめに補うことです。嘔吐の増加、尿量の減少、体重の減少は受診のサインとして伝えます。
• 妊婦のエネルギー付加量は、初期+50、中期+250、後期+450 kcal/日です（日本人の食事摂取基準2020年版）。初期の一時的な食事の偏りは、胎児の発育に直結しません。
• 体重増加の目安は非妊時BMIで決まります。低体重（18.5未満）は12〜15 kg、普通体重は10〜13 kg、肥満（1度）は7〜10 kg、肥満（2度以上）は個別対応（上限5 kgまでが目安）です（2021年改定の食生活指針）。
• 循環血液量は妊娠32週前後に最大（非妊時の約40〜50%増）となり、心臓への負荷もこの時期に大きくなります。