106PM052｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

5．胎児発育不全〈FGR〉

この問題のポイント

やせ型の妊婦が、つわりが治まった後に非妊時と同じ1日2食の食生活に戻り、妊娠22週6日になっても体重がほとんど増えていません。この経過から、母体の栄養不足が胎児に及ぼす影響を予測できるかを問う問題です。判断の鍵は、非妊時BMI、体重増加量、子宮底長を、それぞれの目安と照らし合わせることです。あわせて、血圧・尿所見・体格から、妊娠糖尿病（GDM）や妊娠高血圧症候群（HDP）の危険因子が乏しいことも確認します。

解説

事例の情報を整理する

• 28歳の1回経産婦で、既往歴・家族歴に特記事項はありません。
• 身長155 cm、非妊時体重40 kgです。非妊時BMIは40÷（1.55×1.55）で約16.6となり、低体重（やせ：BMI 18.5未満）に当たります。
• 妊娠11週0日（妊娠初期）の体重は40.3 kgでした。空腹になると気持ち悪くなる食べづわりがあり、食事はそうめんとオレンジに偏っていました。尿ケトン体は陰性で、体重も減っていないため、妊娠悪阻に至る状態ではありませんでした。水分は無糖の炭酸飲料でとっており、飲み物から糖分をとりすぎている状況ではありません。
• 妊娠22週6日（妊娠中期、妊娠6か月）の体重は41.3 kgです。非妊時からは＋1.3 kg、11週0日からの約12週間では＋1.0 kgです。血圧106/73 mmHgで、浮腫・尿蛋白・尿糖はいずれも陰性です。子宮底長は17 cm、推定胎児体重は500 gです。
• つわりは消失しましたが、「もともと1日2食」の食生活に戻っています。

体重増加は明らかに不足している

出題当時の厚生労働省「妊娠前からはじめる妊産婦のための食生活指針」（2021年改定）では、日本産科婦人科学会の目安に基づき、妊娠中の体重増加量の目安が非妊時BMI別に示されています。

• 低体重（BMI 18.5未満）は12〜15 kgです。
• 普通体重（18.5以上25未満）は10〜13 kgです。

Aさんは最も多く増やすべき区分に当たります。それなのに、妊娠期間の半分を過ぎた時点で、増加は1.3 kgにとどまっています。妊娠期は、初期が13週6日まで、中期が14週0日〜27週6日、後期が28週0日以降に区分されます。妊娠11週0日から22週6日までの約12週間（つわりが治まった妊娠中期を含む）で1.0 kgしか増えていないことからも、摂取エネルギーが不足していると判断できます。

出題当時の日本人の食事摂取基準（2020年版）では、妊娠中期のエネルギー付加量は1日250 kcalです（2025年度からは2025年版が用いられています）。Aさんはもともと1日2食で、非妊時からやせていました。その食生活に戻れば、妊娠による付加分を上乗せすることは難しく、体重がほとんど増えていない経過とも合致します。

子宮底長と推定胎児体重の読み方

子宮底長の概算法（妊娠6か月以降は「妊娠月数×3＋3 cm」）では、妊娠6か月末の目安はおよそ21 cmです。Aさんの17 cmはこれより小さめです。子宮底長は母体の体格、測定方法、羊水量の影響を受けるため、単独では診断できません。それでも、週数に比べて小さい傾向は、胎児の発育と羊水量を超音波で確認するきっかけになる所見です。

一方、推定胎児体重500 gは、妊娠22〜23週として明らかに小さい値とはいえず、現時点でFGRとされる状態ではありません。そのため、設問も「今後」のリスクを問うています。

母体の低栄養と胎児発育不全

FGRは、日本では超音波による推定胎児体重が妊娠週数の基準値の−1.5 SD以下であることを目安に診断されます。原因は次の3つに分けて考えます。

• 胎児側：染色体異常、先天感染などです。
• 胎盤・臍帯側：胎盤機能不全、臍帯の付着異常などです。
• 母体側：妊娠高血圧症候群（HDP）、喫煙、膠原病などのほか、非妊時のやせと妊娠中の体重増加不良が含まれます。

胎児は、胎盤を通して母体からブドウ糖やアミノ酸の供給を受けて育ちます。母体の栄養不足が長く続くと、胎児が大きく育つ妊娠後半に発育が追いつかなくなるおそれがあります。やせ妊婦では、低出生体重児や早産の危険が高いことも知られています。低出生体重児や、在胎週数に比べて小さく生まれた児（SGA児）は、グリコーゲンの蓄えや皮下脂肪が少ないため、新生児期に低血糖や低体温を起こしやすくなります。さらに、胎児期の環境が成人期の生活習慣病のリスクに影響するというDOHaDの考え方からも、問題視されています。

助産師としての支援

• 長年の1日2食の習慣を否定せず、3食にする、間食を加えるなど、実行しやすい方法から摂取量を増やします。
• 主食・主菜・副菜をそろえ、エネルギーとたんぱく質、鉄、葉酸などを確保できるよう具体的に提案します。
• 体重の推移を本人と一緒に確認します。健診では子宮底長を測定し、医師と連携して超音波で推定胎児体重や羊水量を経時的に評価して、発育の停滞を早期にとらえます。

選択肢の確認

1．胎児貧血：胎児の貧血は、次のような原因で起こります。Rh(D)などの血液型不適合妊娠で母体の抗体が胎盤を通過して起こる胎児赤血球の溶血、パルボウイルスB19の胎内感染による造血抑制、母児間輸血症候群などです。Aさんには、血液型不適合や感染を示す情報はありません。母体の栄養不足から連想しやすいのは母体自身の鉄欠乏性貧血ですが、これとは区別が必要です。胎児は胎盤を介して母体から鉄を能動的に受け取るため、母体の食事不足がそのまま胎児の貧血として現れるわけではありません。Aさん自身の貧血には注意が必要ですが、選択肢が示す胎児の貧血を予測する根拠はありません。

2．羊水過多：羊水量が過剰な状態で、羊水ポケット（最大羊水深度）8 cm以上が目安の一つです。背景には、胎児が羊水を飲み込めない状態（食道閉鎖・十二指腸閉鎖、無脳症など）があります。また、胎児の尿量が増える状態（母体の糖尿病による胎児高血糖、双胎間輸血症候群の受血児）でも起こります。子宮底長は週数より大きくなるのが典型です。Aさんは子宮底長がむしろ小さめで、尿糖も陰性です。胎盤機能不全を伴う発育不良（選択肢5）では、胎児の腎血流が減って尿量が減るため、羊水はむしろ少なくなる方向（羊水過少）に傾きます。

3．妊娠糖尿病：GDMの主な危険因子は、肥満、糖尿病の家族歴、巨大児分娩の既往、高年妊娠、尿糖陽性などで、Aさんはいずれにも当てはまりません。やせ型で体重増加も乏しく、尿糖は2回とも陰性で、水分も無糖の飲料でとっていました。診断は75 g経口ブドウ糖負荷試験で行います。空腹時92 mg/dL以上、1時間値180 mg/dL以上、2時間値153 mg/dL以上のいずれか1点以上を満たすもの（妊娠中の明らかな糖尿病を除く）です。スクリーニングは全妊婦を対象に妊娠初期と中期（24〜28週ごろ）に行われますが、この事例の情報から優先して予測するリスクではありません。

4．妊娠高血圧症候群：HDPは、妊娠時に収縮期血圧140 mmHg以上または拡張期血圧90 mmHg以上の高血圧を認めるものです。妊娠20週以降に初めて発症した高血圧に蛋白尿や臓器障害などを伴うものは、妊娠高血圧腎症に分類されます。危険因子は、初産婦、高年妊娠、肥満、多胎、HDPの既往、高血圧・腎疾患・糖尿病の合併、家族歴などです。Aさんは28歳の経産婦でやせ型、既往歴・家族歴もなく、血圧は100/68 mmHgから106/73 mmHgと正常範囲にあります。なお、HDPは胎盤機能不全を介して選択肢5の原因にもなるため、発症した場合には胎児発育もあわせて評価します。

5．胎児発育不全〈FGR〉：正答。Aさんは非妊時BMI約16.6のやせで、妊娠22週6日の体重増加は1.3 kgにとどまっています。つわりが消失した後も1日2食の食生活で、体重の経過からみて摂取量の不足が続いていると考えられます。子宮底長も目安より小さめです。現時点の推定胎児体重は、ただちにFGRと診断する値ではありません。しかし、胎児が大きく育つ妊娠後半に栄養供給が追いつかなくなるおそれが大きく、「今後のリスク」として最も考えられます。予防のための栄養支援と、発育の継続的な評価が必要です。

覚えるポイント

• 非妊時BMI＝体重（kg）÷身長（m）²です。18.5未満がやせ（低体重）で、2021年改定の食生活指針で示された体重増加の目安は12〜15 kgです。
• 非妊時のやせ、妊娠中の体重増加不良、喫煙、HDPは、FGRや低出生体重児の代表的な母体側の危険因子です。
• FGRの診断の目安は、推定胎児体重が週数の基準値の−1.5 SD以下であることです。胎盤機能不全によるFGRでは羊水過少を伴いやすくなります。
• 羊水過多の背景は、胎児の嚥下障害（消化管閉鎖など）と胎児の多尿（母体の糖尿病、双胎間輸血症候群の受血児）です。子宮底長は週数より大きくなります。
• 妊娠糖尿病と妊娠高血圧症候群は、どちらも肥満が代表的な危険因子です。やせ型の妊婦では、まず栄養不足による胎児発育への影響を考えます。
• 妊娠期の区分は、初期が13週6日まで、中期が14週0日〜27週6日、後期が28週0日以降です。エネルギー付加量は、出題当時の日本人の食事摂取基準（2020年版）で初期＋50、中期＋250、後期＋450 kcal/日です。