109AM047｜第109回 助産師国家試験 過去問
次の文を読み45～47の問いに答えよ。Aさん（30歳、初産婦）は妊娠40週5日、病院に電話し「破水しました。お腹の張りはありますが、12～15分くらいの間隔で不規則です」と話した。30分後に病院に到着し、クスコ式腟鏡で診察し、BTB試験紙は青色を示した。その後、分娩監視装置が装着された。12～15分に1回の子宮収縮があり、胎児心拍数基線150 bpm、基線細変動は正常で、軽度の変動一過性徐脈が1回みられた。体温37.2 ℃、脈拍80/分、内診所見は子宮口2 cm開大、展退度30%、Station －2。昨日、妊婦健康診査を受診しており、超音波検査にて推定胎児体重3,900 g、羊水ポケットは3 cmであった。Aさんは3,800 gの児を吸引分娩で出産した。会陰縫合時、肛門括約筋までの会陰裂傷が観察された。分娩後1時間が経過し「おしりがズキズキと痛いです。便が出るような気がします」と訴えた。子宮底は臍高。恥骨結合部の溝が触知されない。このときに考えられるのはどれか。
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正解: 1
正答
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この問題のポイント
分娩後の強い会陰・臀部痛と便意様圧迫感は、外出血が目立たなくても腟壁血腫を疑う重要な所見である。
解説
吸引分娩、3,800 g児、会陰裂傷は産道血管損傷の危険因子である。分娩後に増強するズキズキした臀部痛と便意は、腟壁や傍腟組織に血液が貯留し直腸を圧迫する血腫を示唆する。腟壁の膨隆、血腫の大きさ、循環動態、Hb低下を直ちに評価する。肛門括約筋までの裂傷はⅢ度で、直腸粘膜まで及ぶⅣ度ではない。子宮底が触知できるため内反症は考えにくく、恥骨結合部の溝や歩行痛も示されない。
選択肢の確認
1．腟壁血腫：強い局所痛と便意様圧迫感、吸引分娩・産道損傷という背景に合致する。
2．子宮内反症：通常は子宮底を腹壁から触れず大量出血・ショックを伴い、本例の所見と異なる。
3．会陰裂傷Ⅳ度：肛門括約筋までの損傷はⅢ度で、Ⅳ度は直腸粘膜まで達する。
4．恥骨結合離開：恥骨部痛や歩行困難などが中心で、便意を伴う臀部の拍動痛とは合わない。
覚えるポイント
産後の「強い会陰痛・臀部痛・便意」は、見えない腟壁血腫を疑って診察する。