50PM054｜第50回 視能訓練士国家試験 過去問

正答

3

この問題のポイント

インシデントのレベル分類を問う問題です。

解説

インシデントレベル0は、誤った行為が発生したが患者には実施されなかった場合を指します。指示の不備に気づいて主治医に確認し、実施前に是正できた事例がこれにあたります。

レベル1は実施されたが害がなかった場合、レベル2以上は観察や処置を要した場合です。指示の不備に気づいて確認する行動は、事故を未然に防いだ望ましい対応でもあります。

選択肢の確認

1．視野検査が右眼の指示だったが両眼の測定を行った。
誤り。誤った検査が実施されておりレベル1以上に相当する。

2．視力検査の椅子に座るとき転倒したが怪我はなかった。
誤り。転倒が実施されており害の有無にかかわらずレベル1以上に相当する。

3．散瞳薬点眼で左右眼の指示がなかったため主治医に確認した。
正しい。実施前に確認して是正した事例でレベル0に相当する。

4．ソフトコンタクトレンズの上から非接触型眼圧計で測定した。
誤り。誤った測定が実施されておりレベル1以上に相当する。

5．ERG のコンタクトレンズ型電極を入れたとき角膜びらんを起こした。
誤り。角膜びらんという実害が生じておりレベル2以上に相当する。

覚えるポイント

• レベル0＝誤りが患者に実施されなかった。レベル1＝実施されたが害なし。
• レベル2＝観察の強化が必要。レベル3以上＝治療や処置が必要。
• 報告の目的は責任追及ではなく再発防止（Heinrichの法則）。