111Q342｜第111回 薬剤師国家試験 過去問
58 歳男性。体重 62 kg、体表面積 1.72 m 58 歳男性。体重 62 kg、体表面積 1.72 m と診断され、S 状結腸切除術が施行された。その後、術後補助化学療法とし て FOLFOX 療法（オキサリプラチン、レボホリナートカルシウム、フルオロウラ シル）を 12 コース施行し、外来通院にて定期検査を実施していた。しかし、2 ケ 月前の定期検査の際、肝転移が見つかった。主治医が診察及び面談を行い、患者の 希望や検査結果を踏まえ、FOLFIRI ＋ パニツムマブ療法の導入が検討されている。 （FOLFIRI ＋ パニツムマブ療法） 投与量 投与スケジュール 処方1 パニツムマブ（遺伝子組換え）注 6 mg/kg day 1 処方2 イリノテカン塩酸塩注射液 150 mg/m 2 day 1 レボホリナートカルシウム水和物注 処方3 2 day 1 200 mg/m 射液 処方4 フルオロウラシル注射液 400 mg/m 2 day 1 処方5 フルオロウラシル注射液 2,400 mg/m 2 day 1，2 病棟カンファレンスに参加する際、この薬物治療に関して病棟担当薬剤師が留意 する情報として、適切なのはどれか。２つ選べ。
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正解: 2・3
正答
2・3
この問題のポイント
イリノテカンはUGT1A1低活性型で重い骨髄抑制が増え、レボホリナートは5-FUの作用を増強します。
解説
イリノテカンの活性代謝物SN-38はUGT1A1でグルクロン酸抱合されます。UGT1A16や28など酵素活性が低い遺伝子型、特にホモ接合・複合ヘテロ接合ではSN-38曝露が増え、好中球減少等の骨髄抑制や重い下痢が起こりやすくなります。レボホリナートは還元型葉酸として、5-FU由来FdUMPとチミジル酸合成酵素の複合体を安定化し、抗腫瘍効果を増強します。パニツムマブはRAS野生型腫瘍で有効で、変異型では用いません。5-FUは生理食塩液でも希釈可能です。46時間持続投与の処方5はCVポート等の中心静脈経路と携帯ポンプを用いるのが一般的です。
選択肢の確認
1．処方1 の薬剤は、RAS 遺伝子が変異型であることを確認した上で使用するこ と。：RAS野生型を確認して用います。
2．UGT1A1 の酵素活性が低下する遺伝子型を持つ患者では、処方2 の薬剤による 骨髄抑制の発現率が高まること。：正答。SN-38曝露が増えます。
3．処方3 の薬剤は、処方4 及び5 の薬剤の抗腫瘍効果を高めるために使用するこ と。：正答。5-FU作用を増強します。
4．処方4 及び5 の薬剤は、生理食塩液との混和を避けること。：生理食塩液でも希釈可能です。
5．処方5 の薬剤は、腕などの末梢静脈から投与すること。：長時間持続投与は中心静脈経路を用います。
覚えるポイント
FOLFIRIはUGT1A1、抗EGFR抗体はRAS野生型、レボホリナートは5-FU増強です。