108PM048｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

2．微細運動は年齢相応の発達である。

この問題のポイント

1歳6か月児健康診査の記録を、粗大運動・微細運動・言語・社会性の4つの領域に分け、それぞれを1歳6か月の発達の目安と照らし合わせる問題です。記録は横線で4つに区切られていますが、領域名は書かれていません。そのため、項目の内容からどの領域かを見分ける必要があります。鍵は、有意語が0個で簡単な指示にも従えない「言語」と、模倣・共同注意・見立て遊びがそろっている「社会性」とを区別できるかです。「家で母子2人きりでいることが多い」という生活背景から推測せず、記録された所見で判断することも求められています。

解説

記録を領域ごとに整理する

図の記録を、上から4つのまとまりとして読みます。

• 粗大運動（1つ目）：独歩開始時期は1歳3か月です。「手を引くと階段を上る」は「あり」です。
• 微細運動（2つ目）：積めた積み木の数は3個です。「未実施」には丸がないため、検査は実際に行われています。「親指を使ってつまむ」は「あり」です。
• 言語（3つ目）：有意語は0個で、例の欄も空白です。「言語理解」「身体部分の指差し」「要求の指差し」は「あり」ですが、「簡単な指示に従える」は「なし」に丸がついています。
• 社会性（4つ目）：「周囲の人の身振りをまねる」「周囲の人やほかの子どもに関心を示す」「ままごとなど見立て遊びができる」「共同注意」は、すべて「あり」です。

1歳6か月の目安と照らし合わせる

1歳6か月児健康診査は、母子保健法第12条に基づいて市町村が行う健診です。対象は満1歳6か月を超え満2歳に達しない幼児で、1歳7か月のBちゃんはこの時期にあたります。健診項目（母子保健法施行規則）には、四肢運動障害の有無、精神発達の状況、言語障害の有無などが含まれます。運動・精神発達・言葉の遅れを早く見つけて支援につなげることが大きなねらいで、あわせて生活習慣の自立、むし歯予防、栄養や育児についての指導も行います。

• 粗大運動：歩き始める時期は個人差が大きいものの、1歳6か月の時点でひとり歩きができていることが目安です。歩けない場合は精密検査を検討します。Bちゃんは1歳3か月から歩いており、手を引かれて階段も上れるので、年齢相応です。
• 微細運動：親指と人差し指の先で小さな物をつまむ動作は、1歳前後までに身につきます。1歳6か月頃には積み木を2〜3個積めることが目安です。Bちゃんは両方を満たしており、年齢相応です。
• 言語：初語はおおむね1歳前後に出ます。1歳6か月では、意味のある言葉（有意語。「ママ」「ブーブー」のように、特定の人や物を指して使う言葉）をいくつか話し、「ゴミをポイしてきて」のような簡単な指示が分かることが目安です。Bちゃんは言語理解と身体部分の指差し（「目はどこ？」と聞かれて指で答える応答の指差し）が「あり」なので、言葉の理解はある程度育っています。しかし有意語は0個で、指示を理解して行動に移すこともまだできません。言語発達の遅れが疑われます。
• 社会性：共同注意（相手と同じものに注意を向け、関心を分かち合うこと）は生後9か月から1歳頃にかけてみられるようになります。身振りの模倣は1歳前後から、見立て遊び（積み木を車に見立てる、空のコップで飲むふりをするなど）は1歳半前後からみられます。Bちゃんはすべてそろっており、遅れはうかがえません。

以上から、年齢相応と判断できるのは粗大運動・微細運動・社会性で、遅れが疑われるのは言語だけです。したがって、適切なアセスメントは選択肢2です。

言葉の遅れをどう読み、支援につなげるか

言葉の遅れがあるときは、言葉以外のコミュニケーションが育っているかを必ず確かめます。指差し、共同注意、模倣、見立て遊び、他児への関心は、自閉スペクトラム症の早期徴候をとらえるうえで重視される項目です。スクリーニングに使われるM-CHAT（乳幼児期自閉症チェックリスト修正版）にも含まれています。Bちゃんは記録にあるこれらの項目がすべて「あり」で、要求の指差しで気持ちを伝える力も育っています。

ただし、この記録だけで言葉の遅れの原因は決められません。難聴がないかの確認、家庭での言葉かけや遊びの様子の把握、その後の経過観察が必要です。家庭では、子どもが指差した物を「ワンワンだね」と言葉にして返したり、絵本を一緒に見たりするなど、やりとりの中で言葉を添える関わりが勧められます。

Aさんは、転居して1年がたち、人づきあいが苦手で家で母子2人きりでいることが多いと話しています。ここから「人との関わりが少ないのだから社会性も遅れているはず」と推測すると、選択肢3を選んでしまいます。しかし、アセスメントは記録された所見に基づいて行います。この生活背景は、Aさんの育児の孤立や、Bちゃんが言葉や他の子どもにふれる機会の少なさを考える材料になります。地域子育て支援拠点や親子教室の紹介、継続的な相談など、支援を組み立てるときに生かす情報です。

選択肢の確認

1．言語は年齢相応の発達である。：有意語が0個で、1歳6か月の目安である「意味のある言葉をいくつか話す」に届いていないため、適切ではありません。さらに「簡単な指示に従える」も「なし」です。言語理解や身体部分の指差しがあるので、言葉の理解はある程度育っています。しかし、それだけで言語全体を年齢相応とはいえません。言葉は「理解」と「表出」を分けて評価し、どちらかが目安に届いていなければ遅れを疑って経過を追います。

2．微細運動は年齢相応の発達である。：正答。積み木を3個積めており、1歳6か月の目安である2〜3個を満たしています。親指を使ったつまみ（指先でのつまみ）は1歳前後までに身につく動作で、これも「あり」です。「未実施」に丸はなく、実際に検査したうえでの結果であることも確認できます。

3．社会性の発達が遅れている可能性がある。：周囲の人の身振りの模倣、周囲の人やほかの子どもへの関心、見立て遊び、共同注意がすべて「あり」で、社会性の遅れを示す所見がないため、適切ではありません。要求の指差しや身体部分の指差しもでき、言葉以外で人とやりとりする力も育っています。母子2人で過ごすことが多いという生活背景だけで社会性の遅れを推測すると、記録と合わない判断になります。もしこれらの項目が「なし」であれば、社会性やコミュニケーションの発達の遅れを疑い、経過観察や精密検査を検討します。

4．粗大運動の発達が遅れている可能性がある。：独歩開始は1歳3か月で、1歳7か月の現在は手を引かれて階段を上ることもできるため、粗大運動の遅れは疑われず、適切ではありません。歩き始めの時期は個人差が大きく、1歳3か月での開始は正常範囲内です。1歳6か月を過ぎても独歩ができない場合には、粗大運動の遅れとして精密検査などの対象になります。

覚えるポイント

• 1歳6か月児健康診査は、母子保健法第12条に基づき市町村が実施します。対象は満1歳6か月を超え満2歳に達しない幼児です（3歳児健康診査は満3歳を超え満4歳に達しない幼児）。
• 1歳6か月の目安は次のとおりです。粗大運動はひとり歩き（手を引かれて階段を上る）、微細運動は積み木2〜3個・指先でつまむ・なぐり書き、言語は有意語をいくつか話し簡単な指示が分かること、社会性は模倣・指差し・共同注意・見立て遊びです。
• 言葉は、初語が1歳前後、1歳6か月で有意語がいくつか、2歳頃に2語文と進みます。遅れがあるときは「理解」「表出」「言葉以外のコミュニケーション」に分けて評価し、難聴がないかも確かめます。
• 1歳6か月で独歩ができない、有意語が出ていない、指差しや共同注意がない、といった所見は、経過観察や精密検査を検討するサインです。共同注意・指差し・模倣・見立て遊び・他児への関心が乏しい場合は、自閉スペクトラム症の早期徴候として重視されます。
• アセスメントは記録された所見に基づいて行います。生活背景（育児の孤立など）は結論を推測する材料ではなく、支援を考える手がかりとして使います。