108PM050｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

4．Bさんの介護に対する意向

この問題のポイント

本人の自宅退院の希望はすでに分かっている状況で、在宅生活が成り立つかを左右する情報は何かを問う問題です。手がかりは「2人暮らし」「入院前の家事はAさんが担っていた」「Bさんは1年前に失職し自宅で過ごしている」の3点です。退院後の生活を支える役割を誰がどう担うかが最初の論点になり、本人の意向に続いて同居家族の意向を確かめることが在宅支援の出発点になります。

解説

事例の整理

• Aさん：85歳。腰椎圧迫骨折で入院して2週。要介護1。自宅退院を希望。入院前は家事の担い手
• Bさん：50歳の同居の息子。1年前に失職して以来、自宅で過ごしている
• 支援の状況：病院のソーシャルワーカーから地域包括支援センターの保健師に連絡があり、翌週にAさん・Bさんも交えて退院に向けた話し合いを行う

高齢者の腰椎圧迫骨折は骨粗鬆症を背景に起こることが多く、痛みによる動作の制限、コルセットの装着、再骨折や再転倒のリスクを抱えたままの退院になります。要介護1と認定されていることから、少なくとも退院直後は、立ち座り・入浴などの動作や、買い物・掃除・調理といった手段的日常生活動作に何らかの支援が必要と考えられます。この世帯では家事を担ってきたのがAさん本人です。そのため、Aさんが担えなくなった分を「Bさんが引き受けるのか」「サービスで補うのか」が決まらないと、退院後の生活を組み立てられません。

Bさんの意向が最優先になる理由

• 在宅療養が可能かどうかは、本人の意向と、家族の意向・介護力の両方がそろって初めて判断できます。Aさんの意向は示されていますが、Bさんの考えは事例のどこにも書かれていません。
• 無職で家にいるBさんは、周囲から「時間があるから介護できる」とみなされがちです。しかし、介護を担う意思、家事や介護の経験、不安、自身の心身の状態、再就職の予定、経済状況はいずれも分かっていません。意向を確かめずに介護者の役割を前提にすると、介護負担が過重になったり不適切な介護が起きたりして、養護者による虐待につながるおそれがあります。厚生労働省の「高齢者虐待防止法に基づく対応状況等に関する調査」では、養護者による虐待の虐待者は各年度とも息子が最も多くなっています。
• Bさんの意向によって、必要な介護保険サービスの種類と量が大きく変わります。たとえば同居家族がいる場合、訪問介護の生活援助（調理・掃除など）は、家族が障害・疾病などで家事を行うことが困難な場合などに認められる取扱いです（同居家族の有無だけで一律に判断するものではありません）。したがって、同居家族がどこまで担えるかの確認はサービス調整の前提になります。
• Aさんの家事能力や住環境は、病院の看護師・リハビリテーション職からの情報や退院前の家屋訪問でも把握できます。一方、Bさんの意向はBさん本人から聴かなければ分かりません。Bさんが同席する翌週の話し合いは、それを直接確かめる機会です。

家族全体を支援の対象としてみる

80代の親と50代の無職の子の世帯は、いわゆる「8050問題」として地域で課題になってきた状況と重なります。Bさんの意向を聴くことは、Bさんを介護の担い手としてだけでなく、支援を必要としているかもしれない家族の一員として理解する入口にもなります。高齢者虐待防止法（高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律）が名称どおり養護者への支援を掲げているように、介護する家族も支援の対象です。必要に応じて、生活困窮者自立支援制度の相談窓口など、Bさん自身を支える資源につなぐ視点も保健師には求められます。聴き方にも配慮が必要です。介護を担うことを前提に確認するのではなく、Bさんが思いや不安を率直に話せる関係づくりを大切にします。

地域包括支援センターは、介護保険法に基づいて市町村が設置する機関です（委託も可能）。保健師（またはこれに準ずる者）、社会福祉士、主任介護支援専門員が配置され、総合相談支援、権利擁護、介護予防ケアマネジメント、包括的・継続的ケアマネジメント支援を担います。要介護1のAさんのケアプランは、原則として居宅介護支援事業所の介護支援専門員が作成します。そのうえで、世帯全体の課題を捉えて病院と地域をつなぎ、継続して見守ることが、地域包括支援センターの保健師の重要な役割です。

選択肢の確認

1．自宅の間取り：Aさんは自宅で転倒して骨折しており、段差や手すりの有無、トイレ・浴室への動線の確認は再転倒予防に欠かせない情報です。ただし、住宅改修（手すりの取付け、段差の解消など）や福祉用具の導入は、誰がどのように生活を支えるかが決まってから具体化するものです。また、退院前の家屋訪問などでも把握できます。在宅療養の可否そのものを左右する情報としては、同居家族の意向より優先度が下がります。

2．Aさんの家事能力：これまで家事を担ってきたAさんが、退院後にどこまで家事を再開できるかは、必要な支援量を見積もるうえで重要な情報です。しかし、入院中の動作能力は病院の看護師やリハビリテーション職からも情報を得られます。また、不足分を誰が補うかは同居するBさんの意向によって決まります。家事能力だけが分かっても生活の組み立ては決まらないため、最優先にはなりません。

3．Bさんの睡眠時間：睡眠の状態は、介護が始まった後に介護負担の程度や抑うつの徴候を把握する手がかりとして意味をもつ情報です。現時点ではBさんが介護を担うかどうか自体が分かっていないため、睡眠時間から自宅退院が可能かを判断することはできず、優先度は低くなります。

4．Bさんの介護に対する意向：正答。本人の自宅退院の希望はすでに示されているので、次に確かめるべきは唯一の同居家族であるBさんが介護をどう考えているかです。無職で在宅していることを介護できる根拠とみなさず、意思・不安・生活状況を本人から聴くことが大切です。それが在宅生活の可否の判断、サービス調整、さらにBさん自身への支援の出発点になります。

覚えるポイント

• 自宅退院の検討では「本人の意向」と「同居家族の意向・介護力」を対にして確認します。本人の希望が分かっていれば、次に確かめるのは家族の意向です。
• 家族が無職・在宅であることは、介護できる根拠になりません。意思・不安・健康状態・経済状況を家族本人から聴きます。
• 家族は介護の担い手であると同時に支援の対象です。8050問題、介護負担、養護者による虐待（虐待者は息子が最多）を視野に入れて関わります。
• 退院支援で情報を集める順序の目安は、意向（本人・家族）→心身機能・生活能力→住環境→サービス調整です。本人・家族からしか得られない情報を先に確かめます。
• 地域包括支援センターは介護保険法に基づき市町村が設置し、保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員が4つの業務を担います。要介護者のケアプランは居宅介護支援事業所の介護支援専門員が作成します。