108PM054｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

3．認知症初期集中支援チームへの支援依頼を提案する。

この問題のポイント

Aさんは若年性認知症と診断されており、最近になって道に迷い近所の住民に保護される、周囲に暴言を吐くといった変化が現れました。妻が不安を抱えて相談に来たのがこの場面です。医療と介護の専門職が自宅を訪問し、集中的に評価と支援を行う「認知症初期集中支援チーム」の対象と役割を知っているかが鍵になります。個別の手続や施設入所を勧める前に、まず状態を専門的に評価し、支援体制を組み立てるという順序で考えます。

解説

事例の整理

• 本人：55歳の男性です。3年前に若年性認知症と診断され、現在は退職して就労支援事業所に通っています。
• 最近の変化：外出して道に迷い、住民に保護されています。場所の見当識障害などによる道迷いと考えられ、行方不明や事故につながる安全上の問題です。また、周囲への暴言という行動・心理症状（BPSD）も出ています。
• 家族：妻（48歳）はパート勤務で、変化に不安を感じて自ら相談に来ました。長女は16歳の高校生です。
• 問題文から読み取れないこと：要介護認定の有無、介護保険サービスの利用状況、症状の変化について受診や相談をしているかは書かれていません。

診断はついていますが、症状が進んで生活上の危険と家族の負担が生じています。今の支援（就労支援事業所への通所）だけでは対応しきれなくなってきた段階です。必要なのは、本人の状態、医療との連携、家族の介護力、使える制度を専門職がまとめて評価することです。そのうえで、医療・介護・家族支援を一体的に組み立て直します。

認知症初期集中支援チームとは

• 位置づけ：介護保険法の地域支援事業で、包括的支援事業の中の認知症総合支援事業にあたります。実施主体は市町村で、2018年度からすべての市町村で実施されています。チームは地域包括支援センター、認知症疾患医療センターを含む病院・診療所、市町村の本庁などに置かれます。
• 構成：医療保健福祉の国家資格をもつ専門職（保健師、看護師、作業療法士、社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士など）2名以上と、認知症サポート医である専門医1名の、計3名以上です。
• 対象：40歳以上で在宅で生活している、認知症が疑われる人または認知症の人です。そのうえで、①医療・介護サービスを受けていない、または中断している人、②サービスを受けていても行動・心理症状が顕著で対応に困っている人、のいずれかに当てはまる人が対象です。
• 訪問を担う職種：自宅を訪問（アウトリーチ）し、アセスメントと、家族支援を含む初期支援を行うのは専門職です。初回訪問は医療系と介護系の職員それぞれ1名以上、計2名以上で行います。
• 専門医の役割：訪問で得た情報をもとに、専門医も参加するチーム員会議で支援方針を検討します。専門医はチーム員を後方から支えて指導・助言を行い、必要に応じて訪問に同行します。
• 期間と引き継ぎ：おおむね最長6か月、包括的・集中的に支援します。適切な医療・介護につないだ後は、ケアマネジャーなど通常の支援体制へ引き継ぎます。

ここでいう「初期」は病気の初期に限らず、支援の関わりの初期という意味も含みます。そのため、診断から3年たっているAさんでも対象になり得ます。Aさんは40歳以上で在宅生活をしています。介護保険サービスにつながっていなければ①に当てはまります。医療や介護を受けていても、暴言などが目立ち家族が対応に困っているなら②に当てはまります。いずれにしても対象です。

若年性認知症ならではの視点

65歳未満で発症する認知症を若年性認知症といいます。55歳のAさんは介護保険の第2号被保険者（40〜64歳の医療保険加入者）です。「初老期における認知症」は特定疾病に含まれるので、要介護認定を受ければ介護保険サービスを利用できます。

働き盛りでの発症のため、次のような課題が重なりやすくなります。

• 退職による収入の減少
• 配偶者の就労と介護の両立
• 子どもへの心理的な影響や、子どもがケアを担うこと（ヤングケアラー）

使える制度は介護保険だけではありません。次の制度も対象になり得ます。

• 障害者総合支援法の障害福祉サービス（Aさんが通う就労支援事業所もその一つ）
• 自立支援医療（精神通院医療）
• 精神障害者保健福祉手帳
• 障害年金

介護保険と障害福祉で共通するサービスは、原則として介護保険が優先されます。一方、就労支援のように介護保険にないサービスは障害福祉サービスで利用できます。また、都道府県などには若年性認知症支援コーディネーターが置かれています。

このように課題が多方面にわたるため、手続を1つ勧める、知識を伝えるといった単発の対応では足りません。地域包括支援センターの保健師は、妻の不安を受け止め、本人の意向も尊重しながら、専門職チームによる総合的な関与へつなぐのが最も適切です。

選択肢の確認

1．Aさんの要介護認定の申請を勧める。：Aさんは第2号被保険者で、「初老期における認知症」は特定疾病にあたります。問題文から認定の有無は分かりませんが、未認定であれば申請でき、今後のサービス利用に必要となり得る手続です。しかし、道迷いの危険、暴言への対応、受診の調整、妻への支援は、申請の手続だけでは進みません。認定結果が出るまでにも時間がかかります。チームが関わる中で、必要に応じて申請へつなげるのが適切な順序です。状態の評価が済み、家族がサービス利用を望んでいる場面であれば、第一の対応になり得ます。

2．若年性認知症の症状への理解を促す。：症状を理解することは、接し方の工夫や不安の軽減に役立つ大切な家族支援です。ただ、この事例では症状がすでに道迷いや暴言として生活の中に現れています。安全の確保や、受診・介護サービス・制度利用の調整といった現実の課題は、知識の提供だけでは解決しません。病気の説明や接し方の助言は、チームが行う家族支援の中でもあわせて行われます。家族が症状を誤解して本人を責めているといった事情が示されていれば、優先度が上がる関わりです。

3．認知症初期集中支援チームへの支援依頼を提案する。：正答。在宅で生活する40歳以上の認知症の人で、行動・心理症状が目立ち家族が対応に困っている事例は、このチームの対象です。専門職が自宅を訪問して状態を評価し、専門医を含むチーム員会議で医療・介護・家族支援を集中的に組み立てます。そのため、道迷いへの安全対策、暴言への対応、受診や制度利用の調整、妻の不安への支援といった複数の課題にまとめて対応できます。

4．認知症対応型共同生活介護〈認知症高齢者グループホーム〉の入所を提案する。：グループホームは地域密着型サービスで、要支援2または要介護1以上の認定を受けた認知症の人が入居します。1ユニット5〜9人の少人数で共同生活を送りながら、介護を受ける場です。名称に「高齢者」とありますが、若年性認知症の人も認定を受ければ利用対象になり得ます。しかし、Aさんの在宅生活を支える支援体制はまだ専門的に評価・調整されておらず、本人や家族の意向も確認していない段階です。この時点での入所の提案は早すぎます。在宅での支援を尽くしても生活の継続が難しくなった場合や、本人・家族が希望した場合に検討するものです。

覚えるポイント

• 認知症初期集中支援チーム：市町村が実施する地域支援事業（認知症総合支援事業）です。医療系・介護系の専門職が自宅を訪問し、アセスメントと初期支援を行います（初回訪問は2名以上）。支援方針は、専門医（認知症サポート医）が参加するチーム員会議で検討します。医師は必要に応じて訪問に同行します。おおむね最長6か月の集中的支援の後、通常の支援体制へ引き継ぎます。
• チームの対象は、40歳以上で在宅の認知症（疑いを含む）の人のうち、医療・介護が未利用・中断の人、またはBPSDが目立ち対応に困っている人です。「初期」は関わりの初期という意味も含みます。
• 若年性認知症：65歳未満で発症します。40〜64歳の医療保険加入者は第2号被保険者で、「初老期における認知症」は特定疾病です。障害福祉サービス（介護保険と共通するものは介護保険が優先）、自立支援医療、精神障害者保健福祉手帳、障害年金も活用できます。
• 若年性認知症の家族には、経済的な問題、配偶者の就労と介護の両立、子どもへの影響（ヤングケアラー）という特徴的な課題があります。
• 混同しやすい仕組みとして、認知症地域支援推進員は市町村に配置され、医療・介護・地域の連携づくりや相談支援を担います。認知症疾患医療センターは都道府県・指定都市が指定し、鑑別診断や専門医療相談を行います。
• 相談を受けた場面での優先順位は、まず総合的な評価と支援体制づくり、次に個別の手続やサービス導入です。施設入所は、在宅での支援を検討し、本人・家族の意向を確かめてから考えます。