109PM039｜第109回 保健師国家試験 過去問

正答

2．国保データベース〈KDB〉を活用する。

この問題のポイント

糖尿病性腎症の重症化予防で、支援を届ける相手をどう見つけるかという対象者把握の方法を問う問題です。鍵は「発症リスクがある地域住民を把握する」という表現です。地域全体の住民の中から、検査値という客観的な根拠でハイリスク者を個人単位で抽出できる方法を選びます。健診結果とレセプト（診療報酬明細書）を個人単位でつなげて見られるKDBが、この条件を満たします。

解説

事例の手がかり

• 人口約3万人、高齢化率35.6%：75歳以上は後期高齢者医療、65〜74歳の多くは国民健康保険（国保）に加入しています。住民のかなりの部分が国保または後期高齢者医療の被保険者です。
• 主要産業が農業：自営業者が多く、現役世代でも国保加入者の割合が高いと考えられます。
• 糖質摂取量が多い地域特性、糖尿病性腎症による新規透析導入の増加：地域の健康課題はすでに見えています。次の段階は、発症リスクのある個人を特定し、受診勧奨や保健指導につなげることです。

つまり設問が問うているのは地域診断（集団の課題の把握）ではありません。ハイリスクアプローチの対象者抽出です。

KDBとは

国保データベース（KDB）システムは、国民健康保険中央会が開発し、各都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連）が運用している情報システムです。国保と後期高齢者医療の被保険者について、次のデータを個人単位で突き合わせられます。

• 特定健康診査・特定保健指導、後期高齢者の健診の結果
• 医療レセプト（受診歴、傷病名、処方など）
• 介護レセプトや要介護認定の情報

市町村はKDBから2種類の情報を得られます。1つは、同規模の保険者や県・国と比べた集団の統計情報です。もう1つは、条件を指定して作成する個人のリストです。

糖尿病性腎症のリスク者をどう抽出するか

糖尿病性腎症は、高血糖が長く続いて糸球体が障害される、糖尿病の細小血管合併症です。初期には自覚症状がありません。微量アルブミン尿、持続性の蛋白尿、eGFR（推算糸球体濾過量）の低下と進み、最終的に透析が必要になります。日本透析医学会の統計調査では、新規透析導入の原疾患の第1位は長年にわたり糖尿病性腎症です。早期に見つけて血糖・血圧の管理と継続受診につなげれば、進行を遅らせることが期待できます。

国が日本医師会などと策定した糖尿病性腎症重症化予防プログラムでも、健診データとレセプトデータを組み合わせて、次のような人を抽出するのが基本です。

• 未受診者：健診で糖尿病型の値（HbA1c 6.5%以上、空腹時血糖126 mg/dL以上など）なのに、糖尿病での受診歴がない人
• 治療中断者：糖尿病の治療歴があるのに、レセプトが途絶えている人
• 治療中で腎機能障害が進みつつある人：尿蛋白陽性やeGFRの低下がみられる人

これらは健診結果だけ、あるいはレセプトだけでは見分けられません。両方を個人単位でつなげて初めて分かります。KDBはこの突合ができる仕組みであり、地域住民から客観的な基準で偏りなくハイリスク者を把握する方法として最も適切です。

実践での使い方と限界

抽出した対象者のうち、未受診者と治療中断者には受診勧奨を行います。治療中の人には、かかりつけ医と連携して保健指導を行います。事業評価の場面でも、受診状況、検査値の推移、新規透析導入の状況をKDBで追えます。

一方で、KDBには限界もあります。

• 会社員など被用者保険の加入者は含まれません。
• 健診を受けず医療機関にもかかっていない人は、検査値がないため抽出できません。そのため健診受診率の向上も欠かせません。

本事例のように農業が中心で高齢化率の高い市では、KDBで把握できる住民の割合が高く、特に有効です。

選択肢の確認

1．A市の医師会との意見交換を行う。：医師会が把握しているのは医療機関を受診している患者に限られ、最も支援が必要な未受診者や治療中断者は分かりません。地域住民全体から個人を抽出する方法でもありません。医師会との連携そのものは、重症化予防プログラムに欠かせません。受診勧奨の基準、紹介の流れ、かかりつけ医との情報共有の方法を取り決める、事業の体制づくりの段階で行う活動です。対象者把握とは段階が違うと整理しておきましょう。

2．国保データベース〈KDB〉を活用する。：正答。健診結果・医療レセプト・介護レセプトを個人単位で突き合わせられます。そのため、検査値が基準を超えているのに受診していない人、治療を中断した人、腎機能が低下しつつある人を客観的な基準で抽出できます。本事例は人口規模が小さく高齢化率の高い農業地域で、住民の多くが国保・後期高齢者医療に加入しているため、活用の効果が特に大きいといえます。

3．生活習慣病予防教室の参加者リストを活用する。：教室の参加者は、自ら健康に関心をもって申し込んだ人に偏っています。重症化予防で最も支援が必要な、健康に無関心な人や医療機関にかかっていない人はほとんど含まれません。また、参加者リストには検査値がないことが多く、リスクの程度も判断できません。参加者の経過を追う目的には使えますが、地域全体からリスク者を把握する方法としては不十分です。

4．健康増進計画策定時に市民に行った健康調査結果を活用する。：この調査は、市民の生活習慣や健康意識の傾向を集団として把握するためのもので、通常は一部の市民を対象とした無記名の調査です。糖質摂取量が多いといった地域特性をつかむ地域診断には役立ちますが、個人を特定してハイリスク者を抽出することはできません。自己申告が中心のため、HbA1cやeGFRなどの検査値でリスクを判定することもできません。さらに、計画策定のために集めた情報を個人への介入に使うことは、目的外利用として個人情報保護の面からも問題があります。

覚えるポイント

• KDBは国保中央会が開発し、国保連が運用しています。国保・後期高齢者医療の被保険者について、「健診・保健指導」「医療レセプト」「介護レセプト」を個人単位でつなげられます。
• 糖尿病性腎症重症化予防の対象者抽出は「健診結果×レセプト」です。未受診者、治療中断者、治療中で腎機能低下が進む人の3群を押さえます。
• 情報源は目的で使い分けます。集団の傾向をつかむ地域診断には健康調査や統計、個人のハイリスク者の把握には健診とレセプトのデータを使います。
• 教室の参加者や自発的な来所者は、関心の高い人に偏ります。無関心層や未受診者に届く方法かどうかを判断基準にします。
• 医師会・かかりつけ医との連携は、事業の体制づくり（受診勧奨の基準、紹介と情報共有の流れ）で欠かせません。対象者把握とは段階が違います。
• KDBの限界として、被用者保険の加入者は含まれず、健診も医療も受けていない人は抽出できません。